РИСУРАТОРНИ ШУМИ

Дихателни шумове (murmura respiratoria) - звукови явления, които се появяват във връзка с акта на дишане и се възприемат при слушане на гърдите. За първи път е описан от R. Laennek (1819) едновременно с предложената от него аускултация (виж).

Разграничават се следните дихателни шумове: първичен и вторичен или вторичен. Основните са везикуларно дишане (виж) и бронхиално дишане (виж). Допълнителни дихателни шумове включват хрипове (виж), крепитация (виж) и плеврален шум от триене (виж плеврит).

Везикулярното дишане обикновено се чува по цялата повърхност на белите дробове, но неговата чуваемост в различни части на гърдите не е еднаква. Чува се по-ясно в подклавичната и субкапуларната области, по-слаба в долните странични области и над върха на белите дробове, където слоят от белодробна тъкан е по-малък. При патологични състояния везикуларното дишане може да бъде отслабено, засилено, трудно или чувано като сакадно дишане (виж).

Обикновено бронхиалното дишане се чува над ларинкса, трахеята, големите бронхи и с патология на белите дробове - над зоните на тяхното уплътняване (поради инфилтрация или компресия), както и над кухини, съдържащи въздух и общуващи с бронхите. При наличието на специални резонансни условия (отворен пневмоторакс, уплътняване на долния лоб на левия бял дроб, с голям въздушен мехур и напрежение на стените на стомаха и при някои други условия) бронхиалното дишане придобива метален тембър, характеризиращ се с звънещ силен и висок тон.

Над големите гладкостенни кухини в белите дробове, съдържащи въздух и малко количество течност, бронхиалното дишане често придобива особен музикален тембър и се характеризира като амфорично дишане (гръцки, амфорен съд с тясно гърло). Той е по-тих, малко по-нисък по тона от типичното бронхиално дишане и наподобява звука на музикален звук, който се получава, когато духате над тесното гърло на голяма празна бутилка.

Клинична и диагностична характеристика D. sh. - виж таблицата.

Дихателни шумове при деца

Везикулярното дишане при деца на възраст от 1 година до 7 години има характеристики и е обозначено като пуерлично дишане (лат. Puer - дете). Основната му особеност е увеличаване на шума при издишване и отчетливо удължаване на неговата чуваемост, което се дължи на относителната стеснение на бронхите при деца и по-добрата звукова проводимост на тънката и еластична гръдна стена. Възможно е особеностите на пуерлейното дишане да са свързани и с частично ларинготрахеално (бронхиално) дишане на гърдите поради по-късото разстояние между глотиса и гръдните стени, отколкото при възрастните.

През първата година от живота гнойният характер на дишането не се открива ясно поради ниската въздушност на белите дробове (недоразвитие на алвеолите), сравнително голямата маса на интерстициалната тъкан в тях и слабото развитие на еластичните и мускулните влакна. На тази възраст дишането обикновено има характер на отслабена везикула.

Изобилието от съединителна тъкан в белите дробове, склонността към развитие на оток в нея и относителната стеснение на бронхите определят по-ранната поява на трудно дишане при деца с бронхит и бронхопневмония, отколкото при възрастни със същите заболявания.

Бронхиалното дишане се появява при същите патологични състояния, както при възрастните. Амфорното дишане е рядко, само при деца в училищна възраст.

Основните причини и механизми за образуването на сухи и мокри хрипове при деца и възрастни са едни и същи (вж. Хрипове), но в произхода на хрипове при деца ролята на подуване на бронхиалната лигавица е по-значителна, поради обилната васкуларизация на дихателната система и лошото развитие на мускулния слой в бронхите. Добрата вибрация на гръдната стена при деца понякога прави възможно възприемането на хрипове при палпация, когато усещате гърдите на детето.

Крепитът при деца, както и при възрастните, протича с пневмония, но при малки деца поради повърхностно и отслабено дишане не винаги се чува; задълбочаването на дишането на детето, когато крещи, промяната на положението на тялото помага да го идентифицирате.

С натрупването на излив в плевралната кухина D. w. отслабват, но в същото време при деца, за разлика от възрастните, те не изчезват напълно, което се обяснява с повишената проводимост на звука при деца през тънка гръдна стена и малък обем на гърдите.

Таблица. КЛИНИЧНА ДИАГНОСТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА респираторни шумове

Физическата природа и морфологичната основа на образуването на шум

Амфорното дишане е

Металното дишане е друг вид бронхиално дишане, чува се и над гладкостенни кухини, пълни с въздух и общуващи с бронхите. За разлика от амфорното дишане, металът се характеризира с още по-голяма височина и наличието в него на върхове, наподобяващи звука на метал.

Обикновено металното дишане се случва в случаите, когато металическият нюанс на тимпаничния тон по време на удар. По-специално, металното дишане се случва с големи гладкостенни пещери с обтегнати стени и с така наречения отворен пневмоторакс, т.е. когато в плевралната кухина има въздух, общуващ с външен въздух, което причинява голямо напрежение (налягане) в плевралното пространство.

Метаморфозираното или трансформираното дишане също е вид бронхиално дишане. Характеризира се с промяна във височината и сянката на бронхиалното дишане по време на един дихателен цикъл. Започвайки под формата на обикновено бронхиално дишане, след това променя височината си, придобивайки например характера на амфора. Метаморфозираното дишане винаги показва наличието на кухина, въпреки че това далеч не е често срещано в практиката.

Смесеното дишане се чува като нещо средно по качество между везикуларно дишане с удължено издишване и бронхиално дишане. Наблюдава се в случаите, когато малки огнища на уплътняване или разположени относително дълбоко и поради това покрити с нормална белодробна тъкан, големи площи провеждат бронхиално дишане, смесено с везикуларно дишане, идващо от нормалните алвеоли. Такова дишане иначе се нарича бронхоезикулярно и семиологичното му значение се крие във факта, че показва или дълбоката поява на значителни огнища на уплътняване, или наличието на малки огнища на инфилтрация, заобиколени от здрава белодробна тъкан.

Неопределеното дишане е много условно понятие. Този термин се отнася до рязко отслабено, трудно за слушане дишане, при което е трудно да се разграничат основните му свойства и следователно е невъзможно да се реши дали принадлежи към везикуларен или бронхиален тип дишане. Понякога неограничено дишане се наблюдава при изключително слаби пациенти, както и на места с максимална болка със сух плеврит, когато респираторната подвижност на гърдите е рязко ограничена (поради болка). Понякога се случва с новообразувания на белия дроб. Внимание срещу злоупотреба с този термин. Смятаме, че терминът "неопределено дишане" трябва да се избягва напълно.

Интересни медицински изделия:

Здравословни и патологични форми на бронхиално налягане

Дихателният шум, образуването на който възниква в ларинкса, когато въздухът преминава през глотиса, се нарича бронхиално дишане. Тези характерни хрипове са резултат от колебанията в гласните струни и съседните участъци на ларинкса..

Нормални индикатори

Бронхиалното дишане на здравия човек наподобява звука, който се издава при издишване на буквата „х“. Винаги се чува добре при вдишване (по-слабо изразено) и издишване (с най-голяма височина, тъй като глотисът се стеснява едновременно).

Физиологичното дишане без хрипове може да се чуе в областта на бронхите, трахеята и ларинкса. Чисто - в местоположението на щитовидния хрущял над предната част на ларинкса. Смесен - бронховезикуларен:

• в областта на проекцията на трахеята към мястото на нейната бифуркация (над хълбока на гръдната кост);
• точно над десния бял дроб;
• на ниво от VII до II гръдни прешлени по паравертебрални линии.

В други случаи бронхиалното дишане се причинява от настинки, чува се в областта на гърдите и е патологично. Проявите са различни, най-често това е хриптене. Това явление е характерно за хроничните възпалителни процеси - пневмония, онкология и други заболявания..

Патологични форми на бронхиално дишане

В случай на заболяване се образуват спазми на бронхите, чуват се хрипове, наблюдават се други нарушения. Хрипове и други шумове с големи огнища на увреждане на белите дробове могат да бъдат силни. Ако огнищата са малки и са разположени в дълбочина, тогава симптомите ще бъдат различни и бронхиалното дишане ще бъде тихо..

Характерните хрипове могат да се появят и при уплътняване на белодробната тъкан - в това състояние тя започва да провежда звукови вълни. Тъканите на белите дробове могат да станат по-плътни при запълване на плеврата или алвеолите с течност, ако въздухът се натрупва в плеврата или е напълно изхвърлен от алвеолите с пролиферацията на съединителна белодробна тъкан. Но ако в близост до такова място се образува бронхиално блокиране, тогава тези прояви няма.

Дихателният процес също става патологичен по време на образуването на кухина в белия дроб (каверни, абсцеси). Тогава заобикалящата белодробна тъкан става по-плътна и усилва звуковите вълни, а самата кухина служи като резонатор на звуци, които се появяват по време на вдишване и издишване.

Има няколко вида бронхиално дишане, характерни за определени заболявания:

• amphoric;
• стенозиращи;
• метал;
• смесена;
• везикулозна.

Всички форми имат различни причини..

Amphoric

Проявява се в появата в белодробните кухини: абсцеси, туберкулозна кухина. Слушаното дишане е сурово, силно, достатъчно дълго. Амфорното дишане има характерни звуци, които се чуват при вдишване и издишване, напомнящи за преминаването на въздух над празен контейнер с тесен врат.

стенотични

Появява се при стесняване на ларинкса или трахеята. Причината може да бъде оток, тумор, чуждо тяло. Симптомите се идентифицират със стетоскоп, но без него диагнозата се определя лесно, защото звуците, подобни на стон, се чуват ясно. Това се дължи на факта, че при рязък дълъг дъх преминава малко количество въздух. Трудно дишане.

метал

Звуците му са високопроницаеми, много силни, като биене на метални предмети. Появява се по време на образуването в белите дробове на големи кухини с гладки плътни стени. Тези огнища са повърхностни. Причината за появата е пневмоторакс от отворен тип.

смесен

При вдишване е характерно везикуларно дишане (чува се буквата "f"), при издишване се смесва (чува се буквата "x"). Появява се везикуло-бронхиален вид с фокални уплътнения на белодробната тъкан. Огнищата са разположени дълбоко и далеч един от друг. Проявява се при бронхит, хронична пневмосклероза, инфилтративна туберкулоза.

Везикулен

Може да се чуе по различни начини, в зависимост от патологичните нарушения: от всички страни или само в определена област. Причината може да бъде заболявания на дихателната система, кръвта, сърцето, проблеми с метаболитните процеси, различни патологии на нервната система, бронхиална астма и др..

Причината за появата са локални възпалителни огнища с натрупване на секрет и гной в тях, докато бронхиалната лигавица набъбва. Везикуларното дишане се характеризира с грапавост, грапавост, неравномерност. Вдишванията и издишванията са еднакви във времето и дълго.

Когато се характеризира с образуването на вихрови въздушни течения. Звуците са като периодичното преминаване на въздух през плътно притиснати устни. Трудното, силно дишане може да е признак на хроничен бронхит, фокална пневмония, туберкулоза и някои други белодробни заболявания. Характерните хрипове се проявяват при бронхиална астма.

Видове дихателни шумове

При патологични форми на бронхиално дишане често могат да се наблюдават странични шумове:

• мокри или сухи хрипове;
• рязко дишане
• задух;
• плеврален шум от триене;
• крепитации.

Появата на хрипове показва хронични заболявания и лезии на бронхите. Шумът от триене на плеврата се появява по време на сух плеврит и наподобява шумоленето на хартия.

Бронхофония - клинично значение

Бронхофонията е процесът на усилване на гласа, докато преминава през въздушната бронхиална колона от ларинкса към областта на гръдния кош. В здраво състояние той не се наблюдава. Появява се по време на уплътняване на белодробната тъкан, понякога това е единственият признак на този процес. Дишането е като съскане, шушукащи звуци. При различни видове пневмония се проявява като първият симптом..

Медицинска образователна литература

Образователна медицинска литература, онлайн библиотека за студенти в университети и за медицински специалисти

АУСКУЛАЦИЯ НА ЛЪНГИ. Част 2

54. Как се формира бронхиално дишане?

Подобно на всички дихателни шумове, бронхиалното дишане се образува, когато въздухът преминава бързо през дихателните пътища (в този случай по големите и централно разположени дихателни пътища). Обемният и честотен отговор на бронхиалното дишане се дължат на патологично преминаване през периферните части на белите дробове. По-конкретно, високата честота се осигурява от запазването на високочестотния компонент, докато той преминава през белодробната тъкан без въздух, обикновено поради неговото уплътняване или фиброза. За формирането на бронхиално дишане областта на това уплътняване и / или фиброза трябва да се простира от гръдната стена на дълбочина 4-5 см в посока на корена на белия дроб (където се намират големите дихателни пътища).

55. По какво се различава бронхиалното дишане от везикуларното?

Той е по-силен и има по-висока честота, тъй като компресираната белодробна тъкан дирижира високочестотен шум по-добре от запълнения с въздух..

56. Как изглежда бронхиалното дишане??

Прилича на шума на преминаване на въздух с определена скорост по тръба. Бронхиалното дишане е по-силно от везикуларното (на диаграмата това се отразява с по-дебела линия), има пауза между вдъхновение и издишване, а изтичането с него е по-дълго. Поради удължено изтичане, съотношението между вдъхновението и издишването по време на бронхиално дишане обикновено е 1: 1 (вместо 3: 1 или 4: 1 за везикуларно дишане).

57. Какви патологични процеси са придружени от бронхиално дишане?

Бронхиалното дишане обикновено се чува при уплътняване в белия дроб. Уплътняването (консолидацията) показва загубата на въздух от алвеолите и неговото заместване със слой от плътна тъкан, който по-добре провежда високочестотен шум. Уплътнението се образува, когато алвеолите падат или когато се напълнят с течност.

• Намаляването на алвеолите (с проходими дихателни пътища) обикновено се наблюдава при плеврален излив, когато количеството на течността е достатъчно голямо, за да компресира алвеолите, но не е достатъчно за компресиране на дихателните пътища.
• Алвеоларното запълване с течност се наблюдава например при пневмония (ексудат в алвеолите), алвеоларно кървене (кръв в алвеолите), белодробен оток (плазма в алвеолите).

И накрая, бронхиалното дишане може да се чуе в области на белодробна фиброза. Това е възможно при значителна тежест на фиброзата, която е по-рядка от уплътняването в белите дробове..

58. Както при бронхиалното дишане, рентгенографиите на гръдния кош се променят?

В този случай са възможни различни патологични промени, въпреки че с всички тях се откриват участъци от белодробна тъкан с нисък въздух. На рентгенография на гръдния кош и компютърна томография могат да се открият въздушни бронхограми (бронхите, изпълнени с въздух, очертанията на които не са херметични, уплътнен паренхим)..

59. Възможно ли е да се разграничи бронхиалното дишане над напълнената течност и над свитите алвеоли?

Когато алвеолите се сринат, се чува бронхиално дишане изолирано, а при запълване на алвеолите с течност - в комбинация с хрипове. Напротив, хрипове в резултат на наличието на течност в интерстициума на белите дробове обикновено се комбинират с бронхиално дишане, а хрипове в резултат на интерстициална фиброза по-често се комбинират с везикуларно дишане.

60. Какви са физическите характеристики на бронхиалното дишане?

Най-съществената характеристика е високата му честота. Уплътнението, свързано с широкото увеличаване на плътността на белите дробове, не му позволява да функционира като нискочестотен филтър (т.е. балансьор, който премахва звуци с честота> 200 Hz). Тъй като белодробният въздух с нисък въздух позволява поддържането на високочестотни звуци постоянно, дишането на бронхите изглежда много силно. И двете фази на дишане, вдишване и издишване имат сходни честотни характеристики, параметрите на които са ограничени до между 100 и 1200 Hz, с максимална тежест на трептенията под 900 Hz. Тези честоти са много по-високи от тези, установени с везикуларно дишане и наистина са по-сходни с тези, установени с друго тръбно дишане, като трахеално.

Амфорно дишане

61. Какво е амфорично дишане?

Това е вид тръбно дишане. Амфорното дишане е високочестотно, силно, резонира добре. Обикновено се образува от движението на въздуха през кухините и кистите, общувайки с бронхите.

Фиг. 14.9. Слушане на области на бронхиално дишане при десностранна долна лобарна пневмония с уплътняване на белодробната тъкан (При условие за промени от: Lehrer S.: Understanding Lung Sounds. Philadelphia, W.B. Sounders, 1984)

БРОНХОВЕЗИКУЛЯРНА ДИСЦИПЛИНА

62. Какво е бронхоезуално (смесено) дишане?

Бронхо-съдовото дишане е "междинен" дихателен шум със свойствата както на везикуларно, така и на тубуларно дишане. Много експерти дори смятат, че този тип дишане не съществува. Въпреки че ще се спрем на това по-подробно, ние също така вярваме, че такава подробна градация на дихателния шум вероятно трябва да се избягва..

На бележка. Основните дихателни звуци включват везикуларно дишане (нормален белодробен шум при дишане) и тръбно дишане (подразделено на дихателни, бронхиални и амфорични дишащи звуци).

63. Как звучи бронхосъдовото дишане??

Подобно на тубулното дишане, бронхоезикуларът има дълга и добре определена експираторна фаза (съотношението на вдъхновение и издишване е 1: 1); подобно на везикула, няма пауза между вдишване и издишване с бронхоезикуларно дишане. Тя е по-тиха и по-ниска честота от тръбната, но по-силна и по-висока честота от везикуларната.

64. Каква е причината за това „междинно“ положение на бронхо-съдовото дишане?

Това се дължи на особеностите на предаването на звука. След образуването на шум поради турбулентно движение на въздуха в големите дихателни пътища (в дисталната част на трахеята и големите бронхи), бронховосъдовият дихателен шум трябва да бъде преодолян, преди да стигне до стетоскопа, тънък слой от алвеоларен въздух. Следователно, за разлика от трахеалното дишане, което се чува във врата, бронхоезикуларът претърпява някои физически трансформации (основно филтрирайки високочестотния компонент), преди да достигне повърхността на гръдната стена. Но степента на тази филтрация е по-малка, отколкото при везикуларно дишане.

На бележка. Тъй като слоят от алвеоларна тъкан, преодолян чрез звук, не е толкова дебел, колкото по време на образуването на везикуларно дишане, бронхо-съдовото дишане е по-силно и често по-често от везикуларно, но по-тихо и по-ниско честотно от тубуларното.

65. Къде се чува бронховаскуларно дишане??

Много експерти се съмняват, че такъв междинен тип дихателен шум наистина съществува. Но при задълбочено търсене при нормално сгънати здрави хора, то може да бъде открито отпред в периостерналната и задната част - в интерскапуларните области (от третото до шестото междуреберно пространство).

Фиг. 10/14. Предоставя се промени от: LehrerS.: Разбиране на белодробни звуци. Филаделфия, W.B. Озвучители, 1984г

66. Какво е клиничното значение на бронхо-съдовото дишане??

Зависи от локализацията. Както бе посочено по-горе, обикновено той се чува само в парастерналните и междуребристите райони. Ако бронховосъдовото дишане се открие в други области, трябва да се предположат патологични промени в тях, обикновено ранни етапи на уплътняване (подобрено предаване на високочестотен шум).

67. Какви са морфологичните и радиологичните еквиваленти на бронхо-съдовото дишане??

Когато се слуша извън парастерналната и интерскапуларната област, бронхосокуларното дишане обикновено показва частично компресиране на белите дробове чрез плеврален излив или ранен стадий на възпалително уплътняване на белодробната тъкан.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ респираторни шумове

(В домашната литература често се използва друго име: "вторичен дихателен шум" - прибл. Ред.)

68. Какво е допълнителен шум при дишане?

Това са шумове, които не се образуват по време на нормално дишане, но се появяват с различни белодробни заболявания, наслагвани върху основните дихателни звуци.,

69. Като допълнителни дихателни шумове първо бяха класифицирани?

Първата класификация беше предложена от Лаанек, който ги нарече „груби етрагери“ (чужд шум). Лаанек ги смята за външни шумове, които се припокриват с нормални везикуларни и бронхиални шумове при дишане. Чрез внимателно клинично наблюдение и точна морфологична проверка, Laennek успява да идентифицира много от тези чужди шумове. Тъй като голяма част от пациентите му са имали туберкулоза, най-често са чували дрезгави шумове, които Лаеннец нарича „хрипове“ (на френски „дрънкалки“, на английски - „рали“).

Когато обаче през 1819 г. творбата на De G Auscultation Mediate излезе от печат, Лаанек разбра, че хрипове се чуват много по-лесно, отколкото да се опишат. Тъй като по това време, разбира се, все още нямаше записващо оборудване, Лаанек се опита да помогне на читателите да си представят тези шумове, като се позова на много примери от ежедневието. Тези примери обаче бяха много ексцентрични. Например той сравнява мокрите груби хрипове с звука на водата, изливаща се в дълга бутилка. Той добави, че тези "лигавични хрипове" често се отбелязват в случаите, когато в големите дихателни пътища е разкрита голяма тайна. Той сравнява крепитацията с хрупка сол на нагрята тиган. Към това се добавя, че такива „мокри хрипове“ (тоест всъщност крепитация) често могат да се чуят с пневмония, белодробен оток и хемоптиза. И накрая, той сравни хрипове с пищянето на малки птици, а сухите хрипове с охлаждането на горските гълъби (.).

Трудностите с терминологията и ексцентричните примери се усложняваха от факта, че Лаанек не можеше да произнесе термина „хрипове“ (хрипове) при леглото на пациентите. Пациентите, като го чуха, веднага си припомниха френския израз le rale de la mort (смъртоносен трясък) - шумно дишане на умиращи пациенти, неспособни да различат тайна, натрупваща се в дихателните пътища. Следователно, за да избегне неразбиране (и възможно преследване), Laannek реши да използва латинския термин rhonchus в леглото на пациентите. За него този термин беше синоним на хрипове. Въпреки това, когато Форбс превежда книгата на Лаанек на английски, той решава да използва термина rhonchus, за да нарича дълги хрипове и само по-кратки допълнителни шумове, за да нарече хрипове. Не всички преводачи обаче са съгласни с това тълкуване. С това събитие започна залезът на класификацията на Лаанеков. Терминологичното объркване, което скоро се образува, е толкова голямо, че през 1970 г. Фрейзър и Пехар (Фрейзър, Ярост) отбелязват, че „изглежда, че всеки лекар има своя собствена класификация за хрипове“ [28]..

70. Кога беше предложена новата класификация на допълнителните звуци при дишане??

Повече от век и половина след Лаенекийския. Тя е създадена от международна комисия от експерти, препоръките за която са публикувани през 1977 г. Основната характеристика на новата класификация е отхвърлянето на термина „ha / e” (хриптене) от Laennek в полза на номенклатура, основана главно на акустичните свойства на различни допълнителни шумове [29, 30], Водещата стойност беше дадена на продължителността на шума. В резултат на това, според новата класификация, допълнителният шум се разделя на краткосрочен (по-малко от 250 ms) и дълготраен (по-дълъг от 250 ms). Терминът пукания е станал универсален за краткосрочен допълнителен шум, замествайки всички синоними, съществуващи на френски и английски

Схема за класифициране на респираторния шум

ATS = American Thoracic Society = Американско торакално общество

Въпреки че термините, използвани за обозначаване на различни видове дихателни шумове, са много различни, схемата за класификация не се е променила много след Laenneck. Горното е настоящата класификация на Американското торакално общество и някои други класификации, както и акустично описание и примери за типични форми на звукова вълна за всеки тип дихателен шум..

71. Колко широко разпространена е тази нова терминология?

Не много широк. Въпреки че термините пукания, хрипове и рончи са влезли в широко разпространена практика за обозначаване на трите основни типа допълнителни дихателни звуци, остарелите термини рали (хрипове) или крепита, както са показани от проучвания на лекари и пулмолози, както и анализ на клинични описания от редица медицински списания, също са все още Приложи.

72. Как се образуват допълнителни дихателни звуци??

Те се формират по време на вибрация на бронхите и плеврата. Възможни са четири основни механизма на тяхната вибрация:

1. Разкъсването на филми или мехурчета течност се случва с бързото движение на въздуха през тънък слой секрет, покриващ големи централни дихателни пътища. Това движение води до разкъсване и напукване на филмите или мехурчетата. По този начин се образуват главно груби пукнатини (груби крек), които обикновено се наблюдават при остър и хроничен бронхит..

2. Бързо изравняване на налягането във вътрешността на дихателните пътища се случва при вдишване, когато частично застояли малки дихателни пътища се изправят. Разширяването им, придружено от бързо изравняване на налягането, предизвиква „пляскане“. Обикновено това явление се наблюдава, когато малките дихателни пътища се компресират на фона на повишено интерстициално налягане поради склеротерапия на интерстициум (фиброзиращ алвеолит) или натрупване на течност в него (ексудат, кръв, плазма).

Според този механизъм се образуват главно влажни, малки бълбукащи хрипове и крепитации (/ пукнатини), които са характерни за пневмония, белодробен кръвоизлив, белодробен оток, фиброзиращ алвеолит.

3. Вибрацията на стената на дихателните пътища причинява хрипове (хрипове). Причината му е бързото движение на въздух през тесни дихателни пътища (с бронхоспазъм, обилна секреция, подуване), което предизвиква трептене на един или повече участъци от стената на дихателните пътища. Физическият механизъм на това трептене е ефектът на Бернули, според който вакуумните водни помпи работят и в много биохимични лаборатории. При тези помпи водата, бързо движеща се през тясна тръба, води до всмукване на въздух през дупката в тръбата. При хрипове обаче няма дупка в дихателните пътища. Следователно бързо движещият се въздух през тесни бронхи просто привлича стената на бронха, създавайки свистящ шум. Постоянното колебание на стената на дихателните пътища до голяма степен прилича на вибрацията на език в духовите музикални инструменти; резултатът от това трептене обаче е хрипове с висок и висок темп (всъщност този механизъм лежи в основата на образуването на високите (хриптящи) хрипове

4. Триене на възпалена плевра. При издигане листата на плеврата се покриват със слоеве фибрин и стават по-грапави. При дишане триенето им един към друг причинява силно скърцащ шум. Чува се както при вдишване, така и при издишване и се нарича плеврален шум от триене.

КРАТКИ ДОПЪЛНИТЕЛНИ респираторни шум

73. Какво е краткотраен допълнителен дихателен шум?

Те са кратки (продължителност по-малка от 250 ms) и експлозивни допълнителни шумове, които се чуват по време на някои патологични процеси. Те се откриват главно при вдишване, въпреки че могат да се отбележат и при издишване..

74. Защо се наричат ​​краткосрочни?

Тъй като те издържат по-малко от 250 ms. Като се има предвид тяхната краткост, не е изненадващо, че ухото на човек не може да различи музикални нюанси в тях. Следователно, краткосрочните допълнителни дишащи шумове се възприемат просто като шум.

75. Какво е друг термин, наречен краткосрочен допълнителен дихателен шум?

Те се наричат ​​терминът "пукания" (виж по-горе в отговора на въпрос 70).

76. Как звучат пуканията ?

Forgacs образно ги нарече „миниатюрни експлозии“ [31]. През 1818 г. Лаанек използва редица странни сравнения, например „мърморенето на вода при изтичане по стените на дълга бутилка“ или звука на „пукане на сол в гореща тава“. През 1828 г. Уилямс ги сравнява с „трошенето на кичур коса, втрита между пръстите в близост до ухото“, а Летъм през 1876 г. пише за „сухи и мокри хрипове“. За първи път терминът "пукания" в съвременния смисъл е използван от Робъртсън и Руп (Сор) през 1957 г. [32] Понастоящем е обичайно да се разграничават „фини пукнатини“ (фино-мехурливи мокри хрипове и крепитации) и „груби пукнатини“ (мокри хрипове с големи мехури). Първите бяха сравнени с шумоленето на младата зеленина. По-скорошно сравнение - и особено близко до автора - с пукнатина на целофан (Laennek дори не можеше да мечтае за подобни сравнения!).

77. Чуват ли се нормални шумове при дишане заедно с крепита?

Да. Подобно на всички допълнителни дихателни звуци, пуканията се наслагват върху основните дихателни звуци: (1) върху везикуларно дишане (фино мехурчести влажни хрипове, чути в началото и в средата на вдъхновението) и (2) върху дишането на везикуларно или бронхиално (крепитация, чуто в края на вдъхновението; виж отдолу).

78. Как графично е изобразена крепитацията?

Под формата на точки върху инспираторния или експираторния участък на дихателния цикъл (често върху инспираторния, тъй като този тип хрипове е главно инспираторен). В зависимост от интензивността, пукнатините могат да бъдат редки или обилни и в зависимост от преобладаващата честотна характеристика на шума, висока или ниска честота. В зависимост от амплитудата на трептенията, тези звуци се разделят на тихи и силни. И накрая, в зависимост от времето на появата на пукнатини, те могат да бъдат описани като ранни, средни и късни инспираторни (В руската литература ранните и средните инспираторни пукнатини се наричат ​​мокри хрипове, а късните пукания - крепитация. - Ред.).

79. Как се образуват пукнатини ?

В зависимост от времето на появата им в дихателния цикъл [33]:

1. Ранните и средните инспираторни пукнатини се образуват, когато въздухът преминава през тънък слой секрет, покриващ съответно големи и средни дихателни пътища (например при бронхит и бронхиектазия). Такива пукнатини се наслагват върху везикуларно дишане и се чуват главно в централните области на гърдите отпред и отзад. Ранните и средните инспираторни пукнатини са звукови, нискочестотни, оскъдни, независими от гравитацията, добре се провеждат в устната кухина (тъй като се образуват в по-проксималните дихателни пътища) и се причиняват главно от обструктивни нарушения на дишането. Броят им може да намалее (до изчезване) при кашляне, но не се променя с промяна в положението на тялото.
2. Късните инспираторни пукнатини (крепита) се образуват, когато дисталните дихателни пътища са се сринали под въздействието на високо интерстициално налягане. Тъй като налягането в краищата на частично свитите бронхиоли е различно (високо в централната и ниско в дисталната част), бързото отваряне на такива бронхиоли и алвеоли по време на вдъхновение предизвиква бързо изравняване на налягането в него и в резултат на това пукащ звук [34]. Високото интерстициално налягане, което причинява тези явления, обикновено се дължи на наличието на течност в белите дробове (гной, кръв, плазма) или на неговата склеротерапия.

На бележка. Късните инспираторни пукнатини обикновено показват или интерстициална фиброза, или интерстициален оток (поради пневмония, белодробен кръвоизлив, застойна сърдечна недостатъчност).

Тъй като спадът на дихателните пътища зависи от гравитацията, инспираторната крепитация поради него често се развива в долните части на белите дробове: в основата на белите дробове, главно в задните отдели. Късните спираловидни фини пукнатини, високочестотни и обилни, зависят от гравитацията, лошо се пренасят в устната кухина (тъй като се образуват в по-периферните части на дихателните пътища) и се причиняват главно от рестриктивни дихателни нарушения. Те могат да изчезнат с промяна в положението на тялото, но не и с кашлица. В други случаи характерът на крепита е доста стабилен..

80. Защо е толкова важно да правим разлика между ранните и късните вдъхновения ?

Тъй като тези два вида имат различно клинично значение и са свързани с различни патологични процеси.

Ранните пукания (влажни хрипове) обикновено се образуват в големи дихателни пътища и поради това се чуват като нискочестотен, по-груб шум. Късните пукнатини (крепита) се образуват в дисталните дихателни пътища, които при вдишване се отварят с пукащ звук. Тъй като такъв крепитат се формира по-дистално, той е по-висок по честота и по-звучен.

Мокрите хрипове, появяващи се в средата на вдъхновението, обикновено се образуват в дихателните пътища със среден диаметър и обикновено са патогномонични за бронхиектазии. По този начин различното време на образуване на пукнатини по време на дихателния цикъл показва различни патологични процеси. Като се има предвид това, разпределението на ранните и късните шумове изглежда клинично значимо. Трябва да тренирате слуха си, докато не научите как точно да определите колко шум се генерира по време на дихателния цикъл..

Разграничаването между ранните и късните (както и звучните и звучните) пукнатини може да бъде подобрено с помощта на компютъризиран анализ на дихателния шум.

81. Каква е съпоставимостта на идентифицирането на мокри хрипове и крепитация от различни лекари?

Не много добър. В едно от произведенията [35] той възлиза само на 60%. Още по-голямо разсейване в резултатите от изследването беше установено с фиброзиращ алвеолит и бронхиектазии. Проучването показа, че за да се получат сравними резултати, е необходимо да се изясни номенклатурата, използвана от лекарите.

82. Възможно ли е да се подобри сравнимостта на резултатите от изследванията от различни лекари?

Да. Например в едно от произведенията [36] беше показано, че след допълнително обучение на лекарите, резултатите от изследването за наличие и характер на хрипове станаха доста съпоставими.

На бележка. В допълнение към терминологията обикновено може да се постигне добра съгласуваност на резултатите от изследванията от различни лекари, ако се вземе предвид само наличието или отсъствието на патологични дихателни звуци. Ако степента на тяхната тежест или времето на възникване по време на дихателния цикъл се изучава, резултатите са много противоречиви. След допълнително обучение съпоставимостта на резултатите се подобрява значително [37].

83. Могат ли да се появят пукнатини при издишване?

Да. Въпреки че се наблюдават главно при вдъхновение, експираторните пукнатини са описани както при обструктивни, така и при рестриктивни белодробни заболявания [38]. При обструктивни белодробни заболявания, например, при хроничен бронхит или бронхиектазии, мокрите експираторни хрипове обикновено се оказват шумни, появяват се в началото на издишването, не зависят от гравитацията и се откриват в голям брой [39]. След кашлица интензивността им намалява. При рестриктивни белодробни заболявания, например, с фиброзиращ алвеолит и дифузни заболявания на съединителната тъкан, експираторният крепита е по-често звучен, появява се в средата или в края на издишването, зависи от гравитацията и се открива в малко количество. След кашлица интензивността му не се променя..

84. Какъв е механизмът на образуване на крепитус в късен експиратор??

Има две основни гледни точки по този въпрос:

1. Къс експирационен крепитат се образува при затваряне (но не при повторно отваряне) на твърди и фиброзирани плитки дихателни пътища.
2. Късният експираторен крепит се формира много подобно на инспираторния крепита при повторно отваряне на малки дихателни пътища. Според схемата на Forgaks този механизъм е следният:
   • Високото интерстициално налягане (например поради интерстициална фиброза) причинява спазматичен лумен на малките дихателни пътища.
   • Силата на вдъхновението предизвиква повторното отваряне на дихателните пътища. Полученият "памук" се комбинира с късен вдъхновяващ крепитат.
   • Еластичната сила на дихателните пътища отново ги кара да паднат в началото на издишването. В резултат на това в началото на следващия дъх те отново трябва да бъдат отворени. Този път обаче разкриването се случва вече в края на издишването и причинява късен експираторен крепитат..
   • Това издишване се отваря в онези участъци на белия дроб, където налягането на въздуха, хванат в дихателните пътища, е по-високо от налягането в съседните дихателни пътища.

На бележка. Къс инспираторен крепита се образува, когато малките дихателни пътища се отворят отново при вдишване. Късният експираторен крепита се образува или при повторно отваряне, или при затваряне на малки дихателни пътища по време на издишването.

85. Напукват ли се пуканията поради бронхиектазии, които се дължат само на преминаването на въздуха през тънък слой секрет?

Не. Въпреки че в случай на хроничен бронхит влажните хрипове почти винаги се образуват от взаимодействието на секреция и въздух в дихателните пътища, при бронхиектазии механизмът на тяхното образуване може да бъде различен. Дихателните пътища в резултат на разрушаването на еластичните и мускулните компоненти на техните стени са патологично разширени. Тъй като бронхиалната стена става по-малко издръжлива, тя лесно може да падне при издишване и след това бързо да се отвори при вдишване. Този механизъм играе важна роля за формирането на вдъхновяващ крепитат; получените респираторни шумове не изчезват след кашлица (това предполага, че тайната на бронхите няма значение при образуването на крепитация в този случай).

86. Чуят ли се пуканията при белодробна фиброза само в края на вдъхновението?

Не. Въпреки че те обикновено се чуват в края на вдъхновението, с белодробна фиброза, крепита може да се появи в средата и дори в началото на вдъхновението. Тя може дори да е в пенспиратор. Във всеки случай крепитацията продължава само до края на вдъхновението. По същия начин, пукнатините при бронхиектазии обикновено се откриват в средата на вдъхновението, но могат да се появят и в началото му. Но те винаги се оказват най-силно изразени в средата на дъха.

87. Какво са влажни, сухи, вискозни, ателектатични, „затворени до ухото“, метални, повърхностни и хармонични хрипове?

Стари и остарели условия. В САЩ те вече не се препоръчват. Понастоящем се разграничават само термините „фини пукнатини“ и „груби пукнатини“ (разбира се, посочващи времето на тяхното възникване по време на дихателния цикъл - ранен, среден, късен).

88. А какво ще кажете за термина „малки крепитални хрипове“?

Както бе посочено по-горе: това е остарял термин, предложен във Великобритания и все още използван само там [40]. В Америка и Франция вместо това се използва терминът „rales“ (rale), в Италия - rantoni. Ето защо този термин се препоръчва да се избягва..

89. Какво е клиничното значение на пукнатините ?

Много добре. От всички допълнителни дихателни звуци те вероятно са най-клинично значими, тъй като съществува тясна връзка между времето на появата им по време на дихателния цикъл и локализацията на мястото на образуване на шум в бронхиалното дърво (виж по-горе).

90. Какви дихателни шумове най-често се комбинират с пукане ?

Разни. Ранните и средно-инспираторните звуци обикновено се комбинират с везикуларно дишане. Късният инспираторен крепита може да се комбинира както с везикуларно, така и с бронхиално дишане. Идентифицирането на този звуков феномен може да помогне при диференциална диагноза. Например, при инфилтрация на интерстициума на белите дробове и алвеоли с течност (с пневмония, белодробен оток, белодробен кръвоизлив) е по-вероятно (1) късна инспираторна крепитация (поради наличието на течност в интерстициума) и (2) бронхиално дишане (поради наличието на ексудат в алвеолите) ) Обратно, при склеротерапия на интерстициум (фиброзен алвеолит), (1) късният инспираторен крепитат и (2) везикуларно дишане са много по-вероятни.

Въпреки че алгоритъмът, предложен по-долу, опростява ситуацията донякъде, той може да бъде полезен при диференциалната диагноза на крепита..

91. Възможно ли е здравите хора да чуват късен крепитат?

Да. Въпреки че това обикновено е признак на заболяване, при здрави индивиди може да се открие късен инспираторен крепитат [41]. Например, може да се чуе в долните части на белите дробове след продължително лежане. Освен това, при внимателна аускултация със стетоскоп, той е открит при 63% от 56 млади студенти по медицина. При използване на електронен стетоскоп с високочестотен филтър този показател се увеличава до 92% [42]. Във всички тези случаи крепът се чуваше само в разгара на първия дълбок дъх и бързо изчезваше..

92. Какъв е механизмът на крепитация при здрави хора?

Попълване на сгънатите участъци от въздуха с въздух: колкото повече са тези участъци, толкова повече дихателни звуци се генерират. Обикновено се откриват само в долните части на белите дробове от гърба и често се чуват при хора, чийто дихателен обем е бил близък до остатъчния капацитет на белите дробове преди изследването (дишаха много плитки) и които внезапно бяха помолени да поемат дълбоко въздух. При такова плитко дишане обикновено повечето основни дихателни пътища са в свито състояние. Сривът им води до реабсорбция на кислород и по-нататъшно прогресиране на ателектазата. Внезапното отваряне на тези дихателни пътища по време на вдишване причинява крепитация.

На бележка. "Физиологичен" крепита се чува обикновено в края на дъх; той е високочестотен и прилича на късен инспираторен крепита при фиброзиращ алвеолит. Обикновено след няколко дълбоки вдишвания той изчезва.

93. Често ли е при къс инспираторен крепитат при интерстициални белодробни заболявания??

Не. Въпреки че като цяло при хронични интерстициални белодробни заболявания, в 65-91% от случаите са открити допълнителни респираторни шумове [43, 44]; със саркоидоза, късен инспиратор и малък крепитат е много рядко. При преглед на различни интерстициални белодробни заболявания Epler и др. Отбелязват наличието на двустранна плитка крепитация при приблизително 60% от пациентите с азбестоза и идиопатична белодробна фиброза, но само при 18% от пациентите със саркоидоза [45]. За други грануломатозни заболявания - милиарна туберкулоза, еозинофилен гранулом, алергичен алвеолит, както и за интраалвеоларни лезии - белодробна алвеоларна еритеноза - рядък е и малкият крепитат (в около 20% от случаите). По принцип крепитусът, открит при саркоидозата, се намира главно в базалните части на белите дробове..

Фиг. 14.17. Разпространение и класификация на крепитус при 657 пациенти с различни белодробни заболявания (Осигурено с разрешение от: Epler G.R., Carrington C.D., Gaensler E.L.: Крекели (рали) при интерстициалните белодробни заболявания. Гърди 73: 333, 1978 г.)

94. Защо крепитацията е толкова рядка при саркоидозата, но толкова често при други интерстициални белодробни заболявания?

Тъй като фиброзата на паренхима при тези видове заболявания, както КТ показва с висока резолюция, се разпределя много неравномерно [46]. При идиопатичния фиброзиращ алвеолит например фиброзата се локализира главно в долните лобове и субплеврална. При саркоидоза по-често се открива фиброзата в горните лобове и перибронхиалио.

95. Какво е разпространението на късния инспираторен крепита при азбестоза??

Много добре. При големи проучвания на популацията, звуковият крепитат е открит при приблизително 15% от работещите с азбест, но само при 3% от населението [47]. Крепитът е ранен признак на заболяването [48]; при по-дълъг контакт с азбест, неговото разпространение и количество при пациента се увеличават [49]. До момента, в който се развиват клиничните прояви на азбестоза, къс инхалаторен високочестотен крепит е открит при повече от половината пациенти [50]. Крепитът е надежден показател за тежестта на заболяването. По-вероятно е да се свърже с продължителността на контакта, отколкото с размера на жизнения капацитет на белите дробове. Крепитът може да бъде полезно ръководство за скрининг на рискови работници.

96. Където главно се локализира азбестозата?

Първоначално се намира в базалните отдели по средната аксиларна линия, а след това се разпространява отзад към долните отдели..

97. Указва ли интензитетът на крепитацията тежестта на заболяването?

Да. Както вече казахме по отношение на азбестозата, интензивността на крепитацията корелира с тежестта на основното състояние. Това правило важи и за други интерстициални белодробни заболявания. За обективно изследване на пациенти са предложени автоматизирани методи за идентифициране и количествено определяне на крепитус, които при интерстициални белодробни заболявания са полезни както за диагностика, така и за динамично наблюдение..

98. Може ли да се използва късен инспираторен крепитат за оценка на тежестта на всички интерстициални белодробни заболявания?

Да. В допълнение към малък брой хрипове, по-леките форми на тези заболявания често са придружени от изолиран късен инспираторен крепита в долните части на белите дробове (когато стоят, в долните части на белите дробове). С напредването на заболяването респираторните шумове могат да станат пандихателни (въпреки че те все още ще бъдат най-силно изразени в края на вдъхновението), персистират, въпреки промяна в положението на тялото и се разпространяват в надлежащите бели дробове. В допълнение към тях може да се присъедини късен вдъхновяващ скърцане..

99. Какви са особеностите на експираторния крепитат?

Експираторният крепитат може да бъде открит при много пациенти с интерстициална белодробна болест, но той не е проучен, както и къс инспираторен. Намира се в средата и в края на издишването. Той има много голямо клинично значение. Например Walshaw et al. Показаха, че интензивността на експираторната крепитация с фиброзиращ алвеолит е пряко пропорционална на намаляването на дифузионния капацитет на белите дробове [51]. По този начин експираторният крепитат (неговата интензивност) при интерстициални белодробни заболявания може да бъде важен показател за тежестта на заболяването..

На бележка. Тъй като интензивността на експираторния крепитат е по-малка от тази на инспираторния крепитат, е по-лесно да се изчисли и може да бъде дори по-полезна от инспираторната за оценка на тежестта на интерстициалните белодробни заболявания.

100. Какви са особеностите на пукнатините при застойна сърдечна недостатъчност??

Много близки до тези с фиброзиращ алвеолит. И в двата случая по-често се наблюдават обилни високочестотни и късни инспираторни крепитации. И в двата случая се локализира главно в основата на белите дробове, в зависимост от тежестта и положението на пациента; трудно е клинично да ги разделим. Въпреки че клиничните данни обикновено могат да бъдат използвани за диференциране (по-добре, компютъризиран анализ на дихателния шум [52]), лекарят трябва да запомни това сходство при вземане на решение за назначаване на диуретици на пациенти с двустранни пукнатини в долните бели дробове..

На бележка. На практика, при липса на клинични данни за белодробно заболяване, идентифицирането на двустранния крепита или влажни хрипове в долните бели дробове трябва да се счита за признак на сърдечна недостатъчност..

101. Какво е крепитацията поради стойка (PC)??

Много важен симптом. Както беше посочено по-горе, крепитацията или влажните хрипове са много чести при застойна сърдечна недостатъчност. Наскоро обаче има доказателства, че появата на крепитация само в легнало положение може да послужи за още по-точен диагностичен и прогностичен признак..

102. Как трябва да оценявам компютъра?

Обикновено изследването се извършва по следния план:

1. Поставете обекта в леглото, изчакайте поне 3 минути.
2. Инсталирайте стетоскоп в осмото, деветото и десетото междуребрие по протежение на задната аксиларна линия и помолете субекта да направи няколко дълбоки вдишвания, без да прави бързо принудително издишване. Следващата стъпка е да се оцени наличието на крепитация за най-малко пет последователни дихателни цикъла, като се обърне особено внимание на края на инспираторната фаза. Всеки вдишване трябва да започва от нивото на остатъчния обем (количеството въздух в белите дробове след тихо издишване) и да се инжектира на нивото на общия капацитет на белите дробове (съответства на пълен дъх).
3. Поставете пациента на гърба си, изчакайте поне 3 минути.
4. Аускултация отново в съответствие с параграф 2.
5. Повдигнете краката на обекта с 30 °, изчакайте поне 3 минути.
6. Аускултация отново в съответствие с параграф 2.

Фиг. 14.18. Типичен план за изследване на компютър (цитиран от: Deguchi F., Hirakawa S., Gotch K., et al.: Прогностично значение на постурално индуцираните пукнатини. Дългосрочно проследяване на пациенти след възстановяване от остър инфаркт на миокарда. Гърди 103 : 1457-1462, 1993)

Ако откриете грешка, моля, изберете текст и натиснете Ctrl + Enter.