Анализ на плеврална течност

Торакоцентеза (аспирация на плеврална течност) е показана за пациенти с наскоро диагностициран плеврален излив, с изключение на пациенти с потвърдена диагноза сърдечна недостатъчност. Диагностичната аспирация на плеврална течност с помощта на 21F игла е безопасна и има няколко противопоказания. При малко количество плеврален излив или сенсибилизиран процес, торакоцентезата трябва да се извършва под ултразвуково ръководство. Аспирирането на 1-2 литра течност за терапевтични цели намалява задух. Не трябва обаче да премахвате напълно течността преди CT сканирането, тъй като горните секции се получават при наличие на плеврална течност.

Плевралната течност може да бъде серозна (оцветяване от сламожълто) или смесена с кръв (серозно-хеморагична). Примес на кръв възниква при злокачествени новообразувания, туберкулоза, белодробен инфаркт, травма, доброкачествен излив с азбестоза и синдром на след инфаркт. Истинският хемоторакс (течен хематокрит> 50% кръвен хематокрит) обикновено се причинява от травма.

Млечната плеврална течност се появява с хилоторакс, псевдохилоторакс или плеврална емпиема. Гнойна миризма на плеврална течност поради анаеробна инфекция, миризмата на амоняк е характерна за уриноторакс. Наличието на хранителни частици показва разкъсване на хранопровода.

Трансудат или ексудат? Диагнозата се опростява чрез установяване дали течността служи като транссудат или ексудат. Във всички първоначални проби от плеврална течност се определя съдържанието на протеин и се измерва LDH активността..

В клиничната практика плевралната течност със съдържание на протеин 35 g / l - ексудат. При гранични условия плевралната течност е ексудат, ако някой от критериите за светлина е изпълнен:
• съотношението на протеиново съдържание в плеврална течност и серум> 0,5;
• съотношението на LDH активността в плеврална течност и кръвен серум> 0,6;
• Ниво на LDH в плеврална течност над 2/3 от горната граница на нормата му в кръвния серум.

Критериите за светлина са силно чувствителни за ексудативен излив. Въпреки това могат да възникнат грешки при определянето главно при пациенти със сърдечна недостатъчност, приемащи диуретици, или при пациенти с две независими диагнози, като рак и сърдечна недостатъчност..

Левкоцитен състав на плеврална течност

Клетъчният състав на аспирата от плевралната кухина зависи от естеството на плевралната лезия и продължителността на торакоцентезата спрямо началото на увреждането.

Острото възпаление (например инфекциозен процес) води до образуването на неутрофилна плеврална течност, докато при хроничен плеврален излив (например злокачествена неоплазма и туберкулоза) преобладават мононуклеарните клетки. Лимфоцитен излив се открива при хронични заболявания с асимптомно начало, като туберкулоза (повече от 80%) или злокачествена неоплазма.

Еозинофилната (> 10% от общия брой на левкоцитите) плеврална течност често няма диагностично значение, появата й е свързана както с доброкачествени (например въздух или кръв в плевралната кухина, реакции на лекарства или синдром на Шерге-Строс), така и със злокачествени състояния.

PH на плевралната течност и глюкоза

При всяко подозрение за инфекциозен процес е необходимо да се измери стойността на pH на плевралната течност. Всички негнойни проби са хепаринизирани (в спринцовка за изследване на киселинно-алкалния кръвен баланс), рН стойността се измерва в стандартен анализатор на кръвен газ. Прецизното изсмукване на плевралната течност избягва замърсяване с локален анестетик (напр. Лидокаин) с кисела среда, което може да причини фалшиво понижение на pH.

Нормалната стойност на pH на плевралната течност е приблизително 7,6 (в резултат на натрупването на бикарбонати в плевралната кухина). Стойността на pH на плевралната течност в случаите на излив, свързан с остър панкреатит, руптура на хранопровода и злокачествена неоплазма (особено аденокарцином). С помощта на изоензимен анализ може да се разграничи амилаза на панкреаса и слюнчените жлези..

Ако се подозира хилоторакс или псевдохилоторакс, трябва да се определи концентрацията на холестерола и триглицеридите в плевралната течност. Със съмнителна диагноза центрофугирането на мътна плеврална течност позволява диагнозата на плеврална емпиема. Прозрачният супернатант и утайката на клетъчния детрит се отбелязват по време на плеврална емпиема, докато хилозният излив остава млечен. Когато концентрацията на хиломикрони и триглицериди> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), диагнозата на хилоторакс се потвърждава. Микроскопско откриване на холестеролни кристали или концентрация на холестерол> 5,18 mmol / L (200 mg / dl) поставя диагноза псевдохилоторакс.

Увеличаването на активността на аденозин дезаминазата е много чувствително към туберкулозен плеврален излив, но спецификата му е ограничена. По този начин измерването на нивото на ензимната активност не се счита за стандарт, с изключение на проучвания в ендемични области на туберкулоза. Там ниската активност на аденозин дезаминаза в плевралната течност изключва диагнозата туберкулозен излив.

Увеличение на креатинина в плевралната течност (съотношение на плеврален серум> 1) показва уриноторакс. Това състояние е едностранно; възниква, когато урината преминава през ретроперитонеалното пространство в плевралната кухина поради нарушение на нормалния отток на урина.

Определянето на ревматоидния фактор в плевралната течност и антинуклеарните антитела няма диагностично значение за разлика от техните серумни индекси. Наличието на лупус клетки в плеврална течност е диагностично значимо за плеврит, свързан със SLE.
Откриването на b-трансферин, открит в цереброспиналната течност, показва фистула между плевра и твърда матка.

Примери за тестове за плеврална течност

Резултатите от анализа на плевралната течност (гноен ексудат):

• Общо изследване:
  • Количество - 100 мл;
  • Цвят - жълтеникаво бял;
  • Прозрачността е мътна;
  • Специфична гравитация - 1,026;
  • Протеин - 35 g / l;
  • Тест на Rivalt - положителен;
  • Мирис - без мирис.
• Микроскопско изследване:
  • BC - не е открит;
  • Специални бележки - единични червени кръвни клетки, неутрофилни бели кръвни клетки всички.

Резултатите от анализа на плевралната течност (серозен ексудат):

• Общо изследване:
  • Количество - 100 мл;
  • Цвят - светло жълт;
  • Прозрачност - прозрачен;
  • Специфична гравитация - 1,020;
  • Протеин - 22 g / l;
  • Тест на Rivalt - положителен;
  • Мирис - без мирис.
• Микроскопско изследване:
  • BC - не е открит;
  • Специални забележки - незначителен брой левкоцити, единични червени кръвни клетки.

Резултатите от анализа на плеврална течност (хеморагичен ексудат) с тумор на плеврата:

• Общо изследване:
  • Количество - 100 мл;
  • Цветът е червеникав;
  • Прозрачност - прозрачен;
  • Специфична гравитация - 1,020;
  • Протеин - 24 g / l;
  • Тест на Rivalt - леко положителен;
  • Мирис - без мирис.
• Микроскопско изследване:
  • BC - не е открит;
  • Специални бележки - много червени кръвни клетки, много атипични мезотелиеви клетки.

Резултатите от анализа на плеврална течност (ексудат) с плеврална туберкулоза:

• Общо изследване:
  • Количество - 100 мл;
  • Цвят - светло жълт;
  • Прозрачност - прозрачен;
  • Специфична гравитация - 1,026;
  • Протеин - 28 g / l;
  • Тест на Rivalt - положителен;
  • Мирис - без мирис.
• Микроскопско изследване:
  • BK - 5-10 в зрителното поле;
  • Специални бележки - умерен брой левкоцити (лимфоцити - 94%), единични червени кръвни клетки.

Резултатите от анализа на плевралната течност (трансудат):

• Общо изследване:
  • Количество - 100 мл;
  • Цвят - светло жълт;
  • Прозрачност - прозрачен;
  • Специфична гравитация - 1.010;
  • Протеин - 14 g / l;
  • Тестът на Ривалт е отрицателен;
  • Мирис - без мирис.
• Микроскопско изследване:
  • BC - не е открит;
  • Специални наблюдения - единични червени кръвни клетки, единични бели кръвни клетки.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЛЮЧОВАТА ТЕЧНОСТ. 17314

В плевралната кухина на здрав човек има малко количество течност (около 2 мл), близка по състав до лимфата, което улеснява плъзгането на плевралните листове по време на дишане.

В патогенезата на плевралните изливи голямо значение има нарушаването на пропускливостта на плевралните листа, чиято анатомична структура е различна. Косталната (париетална) плевра съдържа 2-3 пъти повече лимфни съдове от кръвоносните съдове, те са разположени по-повърхностно. При висцерална плевра се наблюдават обратни връзки. При липса на възпаление има висока двустранна (кръвоносна кухина) пропускливост на плевралните листове за малки молекули - вода, кристалоиди и ситно диспергирани протеини. Истинските разтвори се абсорбират в кръвта и лимфните съдове от цялата повърхност на париеталната и висцерална плевра. Фините протеини идват от кръвоносните съдове и напускат плевралната кухина през лимфния тракт. Протеините и колоидите се резорбират от лимфните съдове на париеталната плевра. При възпаление възниква анатомична и функционална блокада на плевралния резорбционен апарат.

Естеството на плевралния излив зависи от неговия произход. Има два вида плеврален излив: транссудат и ексудат.

Невъзпалителен излив, състоящ се от изпотяване на кръвен серум през съдовата стена, се нарича трансудат или хидроторакс. Проявява се при пациенти със сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация, с бъбречно заболяване, цироза на черния дроб, алиментарна дистрофия, едематозен синдром с различна етиология.

Причината за натрупването на трансудат в плевралната кухина е увеличаване на хидростатичното налягане във вените на голям или малък кръг на кръвообращението, намаляване на плазменото онкотично налягане в резултат на нарушен протеинов метаболизъм и загуба на протеин в урината. По-често двустранно може да се комбинира с натрупване на трансудат в коремната кухина или с широко разпространен оток на подкожната тъкан.

Хидротораксът при пациенти с асцит се причинява от потока на асцитна течност в плевралната кухина чрез дефекти в диафрагмата.

Изливът, който се основава на възпалителния процес, се нарича ексудат. В зависимост от характеристиките на възпалителния процес, ексудатът може да бъде:

6. Натрупването в плевралната кухина на кръвта се определя като хемоторакс.

7. При увреждане на гръдния лимфен канал или затруднение в изтичането на лимфата от плевралната кухина, в нея се натрупва хилозен излив - хилоторакс.

Техниката на плеврална пункция. За да се получи излив, натрупан в плевралната кухина, плевралната пункция (торакоцентеза) се извършва в осмото междуреберно пространство (по горния ръб на IX ребро) по линия, минаваща в средата между задната аксиларна и скапуларна линия. Торакоцентезата обикновено се провежда в седнало положение на пациента, но при тежко състояние плевралната кухина може да бъде пробита в легнало положение.

Важно условие за торакоцентезата е щателна предварителна локална анестезия и стриктно спазване на правилата за асепсис.

В спринцовка, предназначена за събиране на плеврален излив, е препоръчително предварително да се съберат 3-5 капки хепарин, за да се предотврати коагулацията на фибриноген, съдържащ се в ексудативен плеврален излив. Необходимостта от това се дължи на факта, че в процеса на коагулация на плеврален излив в съсирек може да се включи значително количество протеинови и клетъчни елементи, което значително намалява информационното съдържание на изследването.

За да се избегне рязко изместване на медиастинума или развитие на белодробен оток, не се препоръчва едновременно аспириране на повече от 1-1,5 литра течност от плевралната кухина. Плевралният излив се събира в чист, сух стъклен съд и целият обем на получената течност се изпраща в лабораторията за изследване..

По този начин, плевралната пункция се използва за:

1.диагностичен (за да се определи естеството на плевралната течност, за да се изясни диагнозата).

2.медицински (отстраняване на течност от кухината и въвеждане на, ако е необходимо, лекарства).

Проучването на плеврален излив ни позволява да определим неговата същност, следователно - произхода.

Лабораторията оценява:

1. Физични (органолептични) свойства на плевралната течност.

2. Химически (биохимични) изследвания.

3.Микроскопия (цитологично изследване).

4. С възпалителния характер на плевралния пунктат, бактериологично изследване.

1. Физични свойства. Определете естеството, цвета, прозрачността, тежестта на течността:

Трансудат - прозрачна серозна, почти безцветна или жълтеникава течност.

Серозният ексудат външно се различава малко от трансудат, прозрачен, жълтеникав.

Гнойният ексудат - сивкаво-белезникав или зеленикавожълт.

Putrid ексудат - мътна, сиво-зелен цвят с гнилостна миризма.

Хеморагичен ексудат - мътно розово (кафяво, тъмно червено).

Чилийският ексудат е млечно мътна течност с високо съдържание на мазнини. Добавянето на етер и сода каустик води до изчистване на течността..

Чилийски ексудат - подобен на хилус течност. Освен мастните капчици съдържа клетки с мастна дегенерация. При добавяне на етер не изсветлява.

Ексудатът на псевдохилус е мътна, млечно оцветена течност, която не съдържа мазнини..

Холестеролен ексудат - гъста опалесцентна течност с жълтеникав или шоколадов нюанс.

Съвместимост:

- течен - транссудат, серозен ексудат.

- плътен - гноен ексудат.

прозрачност:

Трансудатът и серозният ексудат са прозрачни. Хеморагични, гнойни, хилозни ексудати кални.

Определяне на относителната плътност чрез урометър:

- по-малко от 1015 (обикновено 1006-1012) - трансудат.

- повече от 1015 (главно 1018-1022) - ексудат.

2. Химически изследвания. Основно се състои в определяне на количеството протеин:

- по-малко от 30 g / l или 3% (главно 0,5-2,5%) - трансудат.

- повече от 30 g / l или 3% (главно 3-8%) - ексудат.

Протеинът се определя от метода на размножаване според Брандберг-Робъртс-Столников.

При пациенти с кахексия и алиментарна дистрофия ексудатите имат по-ниско съдържание на протеин.

Съставът на протеина зависи от природата. Албуминът преобладава в трансудатите, а коефициентът албумин-глобулин варира от 2-4, в ексудати 0,5-2.

Съотношението на протеин в плевралната течност и съдържанието на плазмени протеини по-малко от 0,5 за трансудат и повече от 0,5 за ексудат.

За директно идентифициране на възпалителния характер на плевралния излив директно по време на процеса на пункция е препоръчително да се използва тестът на Rivalta и теста на Lucerini.

Тестът на Rivalta ви позволява да идентифицирате серозомуцин, чието съдържание е характерно за ексудат. Извършва се тест, както следва: в стъклен цилиндър, съдържащ 100 ml 5% разтвор на оцетна киселина, се вкарва капка от изследвания плеврален излив. Появата на облачност, подобна на облаци, на мястото на въведената капка, която пада на дъното на цилиндъра, показва наличието на серозомуцин в изливането и, следователно, неговия възпалителен характер. Ако тестът на Rivalta е положителен - ексудат, ако отрицателен - транссудат.

Проба от Люцерини: добавете капка пунктат към 2 мл 3% разтвор на водороден пероксид върху чаша за часовник (на черен фон).

Определя се съдържанието на глюкоза в пунктата. За транссудата е характерно съдържание на глюкоза над 3 mmol / l, за ексудат е по-малко от 3 mmol / l.

3. Микроскопско изследване на утайката. За микроскопско изследване на плевралното съдържание се центрофугира и от получената утайка се приготвят намазки. Натриените и оцветени седиментни препарати се изследват под микроскоп, първо под малък и след това под голямо увеличение с леко понижен кондензатор и леко покрита диафрагма.

Червените кръвни клетки в транссудатите и серозните ексудати са в малък брой и се свързват главно с травма (примес на кръв по време на пункцията). Хеморагичният ексудат съдържа много червени кръвни клетки (покриващи зрителното поле). Това се случва с тумори, хеморагична диатеза, посттравматичен плеврит..

Белите кръвни клетки в малки количества (до 15-20 в зрителното поле) се съдържат в трансудати и в големи количества в ексудати, особено гнойни - (белите кръвни клетки покриват зрителното поле).

Ако в ексудата преобладават неутрофили, това потвърждава остър възпалителен или гноен процес в плевралната кухина. Изучавайки морфологията на неутрофилите, човек може да прецени тежестта на възпалителната реакция. При силни гнойни възпаления се наблюдават дегенеративни промени в неутрофилите (токсична гранулиране, вакуолизация на цитоплазмата, пикноза на ядра) с явленията на разпадане на клетките..

Преобладаването на лимфоцитен излив (до 80%) показва възможен туберкулозен или туморен произход.

Еозинофилите често се намират в серозен ексудат и се считат за проява на алергии. Преобладаването на еозинофилите (30-80% от всички левкоцити) се проявява с ревматични изливи, туберкулоза, наранявания, тумори, паразитни заболявания.

Мезотелиалните клетки са с размер до 25 микрона. Идентифицирани в голям брой при трансудати и в ексудат се откриват в злокачествени тумори, по-рядко в туберкулоза. В старите трансудати мезотелиевите клетки могат да бъдат под формата на струпвания с изразени дегенеративни смени (наречени пръстеновидни клетки).

Туморните клетки с ясно изразен полиморфизъм са разположени главно конгломерати без ясни граници..

Детритът има вид на финозърнеста сивкава маса, намираща се в гнойни ексудати.

Мастните капчици пречупват добре светлината и се оцветяват със Судан III. Те се намират в гнойни ексудати с клетъчен разпад, в хилозни и подобни на чили ексудати.

Кристалите на холестерола са тънки блестящи плочи със счупени ъгли. Идентифицирани в стари osumkovannye изливи, често с туберкулозен произход.

Слузът се открива рядко и е признак на бронхоплеврална фистула..

Druze актиномицети могат да бъдат открити в ексудат с актиномикоза.

Плазмените клетки могат да бъдат открити в серозен или гноен ексудат с продължителни възпалителни процеси, с наранявания.

4. Микробиологични изследвания. Примерна представа за естеството на микрофлората на ексудата е дадена чрез изследване на оцветявания от Грам.

По-информативно е засяването на диференцирани носители. Сеитбата на захарен бульон позволява изолиране на пиогенни грам-положителни микроорганизми, сеитбата на жлъчен бульон - грам-отрицателни ентеробактерии и сеитбата под слой растително масло - анаеробна микрофлора.

За откриване на микобактериална туберкулоза се извършва бактериоскопия на намазки от утайка от плеврален излив, оцветени от Цил-Нелсен. В допълнение, те прилагат метода за обогатяване на ексудат чрез флотация, както и хистологично изследване на плевралната биопсия и биологичен тест с инфекция на морски свинчета. Тъй като в по-голямата част от случаите причината за натрупването на серозно-фибринозен ексудат в плевралната кухина е белодробната туберкулоза, целевото търсене на микобактериална туберкулоза е важно не само при излив, но и в храчки..

За да сеят ексудат върху микрофлората и да се определи чувствителността на изолирания патоген към антибиотици, част от изливането се събира в стерилна епруветка и се изпраща в бактериологична лаборатория.

ПРИМЕРИ ЗА ТЪЛКУВАНЕ НА АНАЛИЗ НА ПЛЮЧЕН ТЕЧНОСТ:

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЛЮЧОВАТА ТЕЧНОСТ.

Анализ на храчки.

Препоръчително четене

1. Шелагуров А. А. Методи на изследване в клиниката на вътрешните болести. - М., 1975.

2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика на вътрешните болести. - М., 1989.

3. Козловская Л. В., Николаев А. Ю. Учебник по методи за клинични лабораторни изследвания. - М., 1984.

4. Боголюбов В. М (съст.) Учебно помагало по функционални методи на изследване в клиниката по вътрешни болести. - М., 1976.

Лабораторните методи за изследване на пациенти с респираторни заболявания, включително набор от необходими диагностични тестове, позволяват навременното разпознаване на белодробните заболявания, проследяват хода на заболяването и дават представа за изхода на заболяването (прогноза).

Да се ​​изучат основните лабораторни методи за диагностика на респираторни заболявания (изследване на плеврална течност, изследване на храчки); научете се от резултатите от тези изследвания, за да разпознаете патологичните процеси в бронхо-белодробната система.

Да може да произвежда макроскопски и микроскопични изследвания на плеврална течност; да може да различава трансудатите от ексудатите, да може да диагностицира различни видове ексудати; да могат да произвеждат макроскопско и микроскопично изследване на храчки; да могат да разпознават различни респираторни заболявания според резултатите от изследването.

Необходима предварителна теоретична подготовка:

1. Познаване на структурата на дихателната система (Катедра по нормална анатомия, Катедра по хистология).

2. Познаване на защитната и почистваща функция на бронхиалното дърво (Катедра по нормална анатомия, Катедра по нормална физиология, Катедра по хистология).

3. Познаване на типични патологични процеси (нарушения на кръвообращението, възпаления, алергии и др.) (Катедра по патологична физиология).

4. Концепцията за транссудати и ексудати (катедра по патологична физиология).

1. Какъв е методът за получаване на плеврална течност.

2. Какво е трансудат и причините за него?

3. Какво е ексудат и причините за появата му?

4. Разликата между транссудат и ексудат.

5. Диагностичната стойност на микроскопичното изследване на плевралната течност.

6. Избройте видовете ексудати.

7. Какви са причините за хеморагичен ексудат. Избройте неговите характеристики.

8. Какво представлява хиловият ексудат? Когато се наблюдава?

9. Какво е ексудат, подобен на хайл? Избройте разликите си от хиловия ексудат.

10. Какви са отличителните особености на серозните и гнойни ексудати.

11. Какво е храчка? Как се отделя храчката за лабораторни и микробиологични изследвания?

12. Стойността на макроскопското изследване на храчката.

13. Диагностичната стойност на количеството храчки.

14. Какъв цвят на храчката може да се наблюдава?

15. Каква е причината за появата на "ръждив" храчки? Когато се наблюдава?

16. Диагностичната стойност на характера на храчката.

17. Стойността на микроскопичното изследване на храчката.

18. Какво представляват Куршман спиралите? Когато се появят?

19. Диагностична стойност на еластичните влакна в храчката.

20. Както се вижда от появата на кристали на Шарко-Лейден?

21. Какво представляват корните на Dietrich? Когато се появят в храчки?

22. Каква е разликата между корк на Дитрих и "тела с форма на ориз"?

23. Значението на бактериологичното изследване на храчката.

Индикативна основа на действието

Плеврална пункция

Плевралната пункция се извършва за отстраняване на течност от плевралната кухина, за определяне на естеството на изливащата течност с цел изясняване на диагнозата и въвеждане на лекарствени вещества в плевралната кухина.

Плеврална пункция се прави в междуребреното пространство VII-VIII по горния ръб на реброто между задната аксиларна и скапуларна линия (на мястото на най-голяма тъпота). Преди пункцията полето за манипулация се третира с йод и алкохол, а след това и локална анестезия. Прободата се прави със специална игла с гумена тръба, прикрепена към нея със скоба (за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната кухина). Със спринцовка, прикрепена към гумена тръба, след отстраняване на скобата се извлича плеврална течност.

При отстраняване на значително количество течност се използва апарат Poten. Първоначално не се отстраняват повече от 800-1200 мл течност, защото извличането на големи количества води до бързо изместване на медиастиналните органи в голяма посока и може да бъде придружено от колапс.

По природа изтичащите води се разделят на трансудат (невъзпалителна течност) и ексудат (възпалителна течност). Трансудатът се образува при заболявания на сърцето (недостатъчност на кръвообращението в голям кръг, адхезивен перикардит); черен дроб (цироза, тромбоза на порталната вена); бъбреци (нефротичен синдром с различна етиология); нарушение на обмена на електролити, някои хормони (алдостерон) и при други условия. Ексудатът от серозен и серозно-фибринозен характер се наблюдава с ексудативен плеврит с туберкулозна или ревматична етиология, серозно-гноен или гноен характер с бактериален плеврит; гнилостно - поради привързаността на гниещата флора; хеморагичен ексудат - със злокачествени новообразувания и травматични лезии на плеврата, белодробен инфаркт, туберкулоза; хилозен - с трудности при лимфен дренаж през гръдния канал поради компресия от тумора, увеличени лимфни възли; чилеподобни - поради серозно възпаление и обилно клетъчно разпадане с мастна дегенерация.

Лабораторно изследване на плеврална течност

Проведете макроскопско изследване на плеврална течност (определете естеството, цвета, прозрачността, миризмата, относителната плътност).

Характерът на плевралната течност се определя въз основа на консистенция, цвят, прозрачност, изследвания с относителна плътност, както и химични изследвания на съдържанието на протеини и клетъчния състав.

· Цвят: обикновено трансудатът е бледожълт; серозен ексудат - бледо или златисто жълто; гноен - сиво-жълт или жълто-зелен; хеморагичен - розов, тъмночервен или кафяв; гнилостен - кафяв; хилозните и чилоподобни ексудати наподобяват разредено мляко.

· Прозрачност: транссудатът и серозният ексудат са винаги прозрачни или леко опалесциращи. Останалата част от ексудатите е мътна, замъгляването се дължи на изобилието от левкоцити (гнойни и серозно-гнойни ексудати), червени кръвни клетки (хеморагичен ексудат), капчици мазнини (хилиозен ексудат), клетъчен детрит (подобен на чили ексудат).

· Миризмата обикновено липсва. Неприятната, зловонна миризма има само гнилостен ексудат, причинена е от разграждането на протеина под въздействието на ензими от анаеробната флора.

· Относителната плътност се определя с помощта на урометър, хидрометър, калибриран в диапазона от 1.000 до 1.050. 50 ml течност се изсипват в тесен цилиндър. Урометърът се потапя бавно в течност, опитвайки се да не накисне частта, останала над течността. Показанията се правят на горния менискус, ако течността е мътна и на долния менискус, ако течността е бистра.

В трансудатите относителната плътност варира от 1.005 до 1.015; ексудатите имат относителна плътност над 1,015.

· Химическото изследване на плевралната течност се свежда до определяне на протеина. В трансудата съдържа 5-30 g / l протеин, в ексудатите - повече от 30 g / l. За да се разграничат трансудатите от ексудатите, беше предложен тестът на Rivalta: 100-200 ml дестилирана вода в цилиндъра беше подкиселена с 2-3 капки ледена оцетна киселина и течната течност беше добавена на капки. Капката за изпускане образува облак под формата на бял облак, падащ на дъното на съда, ако тестваната течност е ексудат (поради коагулация на серозомуцин под въздействието на оцетна киселина). Мътността не се образува или може да бъде незначителна и бързо се разтваря, ако тестваната течност е трансудат. Голямо количество фибриноген (0,5-1,0 g / l) в ексудата определя способността му да спонтанно коагулира.

Извършете микроскопско изследване на плеврална течност. Микроскопско изследване се извършва след предварително центрофугиране, докато препаратите се изследват в естествената им форма (неоцветени) под покривало и препарати, оцветени според Романовски-Гемса. Сред клетъчните елементи има кръвни елементи (еритроцити, бели кръвни клетки от различни видове) и тъканни клетки (макрофаги, мезотелиални клетки и др.). червени кръвни телцаприсъстват в плеврална течност в малко количество (до 15 в зрителното поле). Те влизат в течността поради пункция. В хеморагичния ексудат има много червени кръвни клетки, те обикновено покриват цялото зрително поле. бели кръвни телца в малко количество (до 15-20 в зрителното поле) винаги се съдържат в трансудати. В ексудатите, особено гнойни, те се намират в големи количества, докато всички видове левкоцити, съдържащи се в кръвта, се определят. неутрофили намерени във всякакви ексудати, при благоприятен ход на възпалителния процес, техният брой постепенно намалява, с неблагоприятно (развитие на гнойно възпаление) - рязко се увеличава. В гнойни ексудати те са преобладаващите клетки и се откриват различните им форми (непроменени и изродени). С благоприятен курс броят на дегенеративните форми намалява, броят на активните неутрофили се увеличава. Лимфоцитите присъстват в трансудати в малко количество (до 10-15 в зрителното поле) и във всеки ексудат. В серозните ексудати в разгара на заболяването те преобладават в цитологичната картина, като представляват до 80-90% от всички бели кръвни клетки. Голям брой лимфоцити се намират и в хилозни ексудати.. Еозинофили може да се открие в серозни, хеморагични ексудати с различна етиология (ревматични, туберкулозни, посттравматични в стадия на резорбция и др.). При еозинофилен плеврит броят на еозинофилите е до 30-80% от всички клетъчни елементи. Макрофагите намира се в гнойни, хеморагични ексудати. Mesothelium (покривен епител) се намира в отдавнашни транссудати при заболявания на бъбреците и сърцето и може да надделее над други елементи, в допълнение, малки количества мезотелиеви клетки могат да бъдат открити в началния етап и по време на резорбцията на ексудатите, а в значителни количества те понякога се появяват при тумори, особено карциноматоза на серозните мембрани. Плазмени клетки може да се определи в значително количество при продължителни възпалителни процеси в серозен или гноен ексудат, както и по време на резорбцията на ранен хеморагичен ексудат. Поли взривове - тъканни клетки с различни размери се намират в гнойни ексудати. Ракови клетки открити при карциноматоза на плеврата поради първични (с мезотелиом) или вторични (поникване от съседни и метастази от далечни органи, лимфогрануломатоза) лезии. Цитологичната диагноза на рака се основава на откриването на конгломерати на атипични (злокачествени) клетки. Мастни клетки се появяват в чилоподобни ексудати. Капки мазнини се срещат в голям брой в хилозни ексудати; те се наблюдават и при хронично възпаление на серозните мембрани, придружено с обилно клетъчно разпадане с мастна дегенерация (подобен на чили ексудат). Кристали от мастни киселини, хематоидин намира се в гнойни и гнилни ексудати. Кристали на холестерола се появяват с холестеролни ексудати, които се наблюдават доста рядко с хронични, добре информирани ексудати на плевралната кухина, по-често с туберкулозна етиология. Понякога в малко количество, намиращо се в гнойни ексудати.

Бактериологично изследване на плеврална течност.Трансудатите обикновено са стерилни, но могат да се заразят чрез повторни пункции. Ексудатите също понякога са стерилни (ревматичен плеврит, рак на белия дроб, лимфосаркома). В гнойни ексудати се открива разнообразна микрофлора (пневмококи, стрептококи, стафилококи, ентерококи, Klebsiella, Escherichia coli и др.) По време на бактериоскопия на намазан с Грам намазка или култура върху хранителни среди. За целенасочено лечение се определя чувствителността на микроорганизмите към антибиотиците. В гниещите ексудати се открива анаеробна флора. В серозните, хеморагични ексудати от туберкулозна етиология могат да бъдат открити бацили на Кох (mycobacterium tuberculosis). За това ексудатът се подлага на продължително центрофугиране или флотационна обработка..

Изследване на храчки

Храчки - патологична тайна, отделяща се с кашлица или с отхрачване от белите дробове и дихателните пътища (бронхи, трахея, ларинкса). При здрав човек храчката не се откроява: здрав човек, обикновено образуван в малки количества (от 10 ml или повече на ден), тайно поглъща неусетно. Появата на храчка се наблюдава при възпаление на лигавицата на дихателните пътища или белодробната тъкан. Храчките се открояват и сред хората, работещи в прашна атмосфера (въглища, миньори, пясъкоструи и др.), Чиято работа е свързана с напрежението на гласовия апарат и дихателните пътища (певци, лектори, учители, стъклодуши, музиканти, свирещи на духови музикални инструменти). Храчките се отделят, особено сутрин, от пушачи поради никотиново дразнене на дихателните пътища..

За клинично лабораторно изследване се приема сутрешна доза храчка преди хранене след цялостно изплакване на устата и гърлото. Храчките се събират в чист, сух стъклен буркан или Петри. Лабораторното изследване на храчките включва макроскопско (количество, характер, консистенция и мирис, наличие на примеси), микроскопско изследване, бактериологично, а също и култура на храчките върху хранителни среди за идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици.

Анализ на плеврална течност

Опитайте се да определите какъв тип течност (ексудат, трансудат) е съдържанието на плевралната кухина при всеки от тези пациенти? За какво заболяване можете да мислите, като се има предвид клетъчният състав на ексудата?

Стандарти на отговори на ситуационни задачи

Описаните пристъпи на астма са свързани с много чести състояния в клиниката - бронхиална (пациент А) и сърдечна (пациент Б) астма.

При бронхиална астма храчките се отделят малко, а със сърцето - много. При сърдечна астма храчката се образува поради изпотяване през съдовата стена на плазмата с единични форми (червени кръвни клетки), следователно е серозна по природа, течна, пенеста и розова. При бронхиална астма храчката е гъста, вискозна слуз, която съдържа клетки от цилиндричния цилиндричен (бронхиален) епител и патогномонични признаци за бронхиална астма. По-специално, еозинофилите, кристалите на Шарко-Лайден, които са образувани от разпадащи се еозинофили и спиралата на Куршман, които са лигавични образувания, съдържащи еозинофили, а понякога и кристали на Шарко-Лейден..

И двамата пациенти имат колапс на белодробната тъкан, което се доказва от наличието на гнойни, двуслойни храчки, еластични влакна. Основата на този разпад е възпалителният процес, етиологията на който те не са еднакви. При пациент В възпалението се причинява от стрептококи, а при пациент G - от туберкулозна бацила на Кох. Въз основа на това изследване, в първия случай можем да говорим за хроничен белодробен абсцес, възникнал след пневмония, а във втория - за туберкулозен процес в белите дробове, усложнен от образуването на кухина.

И двамата пациенти след остри респираторни заболявания (ARI) развиха усложнение на бронхопулмоналния апарат. Храчките се причиняват от възпалителен процес, което се доказва от откриването на левкоцити, слуз, микроорганизми. Има обаче разлика: при пациент А е открит цилиндричен ресничен епител в храчки в групи, което показва локализацията на процеса в трахеята и бронхите, при пациент В - алвеоларен епител, който протича при възпаление на белодробната тъкан.

При пациент А храчката има възпалителен характер. Това е показано от мукопурулентния характер, голям брой бели кръвни клетки. Наличието на алвеоларен епител показва локализацията на процеса в белите дробове, а откриването на пневмококи - върху етиологичния фактор на възпалението. Пациент В отделя храчки под формата на малиново желе, което е патогномоничен признак на рак на белия дроб. Това е показано и чрез откриване на атипични клетки. Известно е, че атипичните клетки се срещат при злокачествени новообразувания. Те са много различни от клетките на дихателните пътища, имат различни размери, мастна или вакуолна дегенерация. И в двата случая имаме синдром на белодробна тъкан на инфилтрация, но при първия пациент той е свързан с пневмония, а във втория - с развитието на туморна тъкан.

При пациент А плевралната течност е трансудат, тъй като съдържа малко количество протеин (по-малко от 3%), има ниско специфично тегло (по-малко от 1015). В течността няма възпалителен протеин - серозомуцин (отрицателна реакция на Ривалт), изолирани единични клетъчни елементи.

Трансудатът възниква при хронична сърдечна недостатъчност и затова този пациент трябва да бъде прегледан, за да се изясни естеството на сърдечното увреждане.

Пациент В получава ексудат (специфична тежест по-голяма от 1020, протеин над 3%, положителна реакция на Rivalt). Микроскопското изследване разкри много лимфоцити. Сред етиологичните фактори на ексудативния плеврит на първо място стои туберкулозата. Затова този пациент трябва да бъде прегледан и лекуван от специалист по туберкулоза..

Пациент Б също получи ексудат. Той обаче има някои характеристики: кървав цвят, съдържа голям брой червени кръвни клетки и атипични клетки. В този случай трябва да се предположи - злокачествена лезия на плеврата (метастатично засяване или рак на белия дроб).

Цитологично изследване на плеврална течност

Цитологичният анализ на плевралната течност е едно от най-информативните лабораторни изследвания при диагностицирането на плеврален излив, тъй като позволява в повече от 50% от случаите точно да се диагностицира злокачествен процес, включващ плевра.Злокачествените клетки имат редица характерни особености, които ги отличават от другите клетки на плевралната течност [20]. Злокачествените клетки несъмнено имат обща прилика и се различават от всички не злокачествени клетки на плеврална течност. Въпреки общите характеристики, съществуват очевидни разлики в размера и формата на злокачествените клетки, така че диаметърът на една злокачествена клетка може да бъде многократно по-голям от диаметъра на друга

Често злокачествените клетки са големи. Ядрото на злокачествена клетка в диаметър може да бъде повече от 50 микрона, за разлика от ядрата на мезотелиалните клетки, които рядко надвишават 20 микрона в диаметър. За сравнение: диаметърът на малките лимфоцити е около 10 микрона. Диаметърът на ядрата на злокачествените клетки също е голям и често надвишава 5 микрона, докато диаметърът на ядрата на злокачествените клетки на плеврална течност е не повече от 3 микрона. Ядреният цитоплазмен индекс на злокачествените клетки е висок. Понякога се наблюдава злокачествена клетъчна агрегация; големи натрупвания на клетки са характерни за аденокарцином. Въпреки че понякога може да се наблюдава агрегация на повече от 20 мезотелиални клетки, при аденокарцином клетките имат причудлива форма, имат по-големи размери и съдържат вакуоли. Тези различия позволяват да се разграничат тези два типа клетки. При доброкачествен процес малък брой митотични фигури често се съдържат в плевралния излив, така че наличието на такива фигури не може да служи като индикатор за злокачествено увреждане. Както злокачествените клетки, така и макрофагите могат да имат вакуоли..

Точността на цитологичната диагноза на злокачествените плеврални изливи варира между 40% [35] и 37% 136] Съдейки по докладите, точността на диагнозата зависи от различни фактори. Първо, при много пациенти с потвърдена злокачествена неоплазма плевралният излив не е свързан със злокачествена лезия на плеврата, а е резултат от друга патология, като застойна сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, пневмония, лимфна блокада или хипопротеинемия. При такива пациенти не може да се очаква положителен отговор по време на цитологичния анализ на плевралната течност за злокачествено заболяване. Например, при плоскоклетъчен карцином, положителен отговор от цитологичния анализ на плевралната течност е нехарактеристичен [14, 20, 37], тъй като плевралният излив обикновено се образува в резултат на запушване на бронхите или запушване на лимфния отток. Второ, честотата на положителен резултат от цитологичния анализ зависи от вида на тумора. Например, при пациенти с лимфом резултатите от цитологичния анализ са положителни в 75% от случаите на дифузна хистиоцитна лимфома и само в 25% от случаите на лимфогрануломатоза [38]. При аденокарцином, анализът ще бъде положителен в повече случаи, отколкото при саркома [37]. Трето, точността на анализа зависи от методологията. Процентът положителни отговори е по-висок, ако анализът на намазки и отпечатъци се извършва едновременно, отколкото използването само на един от тези методи [39]. Четвърто, колкото по-голям е броят на пробите, изпратени за цитологично изследване, толкова по-висок е процентът на положителните отговори [14, 38]. Опитът ни показва, че при пациенти с потвърдена злокачествена неоплазма, включваща плевра, първоначалният анализ е положителен в приблизително 60% от случаите и ако се вземат 3 отделни проби, тогава анализът ще бъде положителен в 80% от случаите [14]. В третата проба обикновено има пресни клетки, които дават възможност за правилна диагноза. Пето, броят на положителните отговори несъмнено зависи от опита на цитолога.

Така че, ако пациент със злокачествено плеврално заболяване анализира 3 отделни проби от плеврална течност, опитен цитолог ще даде положителен отговор в 80% от случаите. За да се избегне коагулация на плевралната течност в пробата, по време на диагностичната торакоцентеза, 0,5 ml хепарин се събират в спринцовката (вж. Глава 23). Когато се аспирира голямо количество плеврална течност по време на диагностичната торацентеза, към нея трябва да се добави допълнително количество хепарин. Анализът на отделени ракови клетки обикновено ви позволява точно да класифицирате тумора, установявайки неговия хистологичен тип, например, аденокарцином. Обаче само в редки случаи може уверено да се посочи локализацията на неоплазмата [37], въпреки че едно от произведенията съдържа данни, показващи, че „такава диагноза е възможна [40].

Електронна микроскопия. Редица трудове съобщават за използването на предаване ^ 41-43] и сканираща електронна микроскопия [44] при диагностицирането на злокачествени плеврални изливи. Въпреки че във всички тези работи беше направена много висока оценка на метода на електронната микроскопия, само в един случай, когато диагнозата не беше поставена с помощта на конвенционален цитологичен анализ, беше възможно да се установи чрез електронна микроскопия. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи мястото на електронната микроскопия при диагностицирането на злокачествени плеврални изливи..

Хромозомни анализи. При злокачествените плеврални изливи несъмнено се наблюдават аномалии както в броя, така и в структурата на хромозомите [45, 46]. В злокачествените клетки се увеличава броят на хромозомите и маркерните хромозоми с аномалии по структура (транслокация, делеция, инверсия, изохромозомалност и др.) [45]. Две творби съдържат доказателства, че цитологичният и хромозомният анализ се допълват взаимно при диагностицирането на злокачествен плеврален излив. В сравнение с конвенционалната цитология, хромозомният анализ е за предпочитане за диагностициране на левкемия [45], лимфом [45] и мезотелиом [46].

За съжаление хромозомният анализ отнема много време, освен това той е скъп (приблизително 150 долара) и не се извършва от всички лаборатории. Несъмнено няма нужда от хромозомни анализи, ако обичайното цитологично изследване на плевралната течност е положително. Хромозомният анализ е показан в случаите, когато резултатът от цитологичното изследване е отрицателен, но има съмнение за злокачествена неоплазма. Този анализ трябва да се извърши за всички пациенти със съмнение за плеврален излив, причинен от контакт с азбест (вж. Глава 18), с отрицателен резултат от цитологично изследване, тъй като има вероятност от мезотелиом при такива пациенти. Хромозомният анализ е показан и за пациенти със съмнение за левкемия или лимфом с отрицателен резултат от цитологично изследване..

Определение за протеин

При ексудативния плеврален излив съдържанието на протеин в плевралната течност обикновено е по-високо, отколкото при ексудативно, което е в основата на разделянето на плевралния излив на трансудати и ексудати (вижте обсъждането на този въпрос в началото на тази глава). Въпреки това, индикатор за нивото на протеиново съдържание не може да се използва за определяне на вида на ексудативен плеврален излив, тъй като в повечето случаи съдържанието на протеин в ексудата се увеличава (фиг. 17). Понякога по отношение на нивото на LDH плевралната течност може да бъде класифицирана като ексудат, а по отношение на протеиновото съдържание не отговаря на критериите за ексудативен плеврален излив. Подобни ексудативни изливи почти винаги се оказват парапневмонични или злокачествени [10]

Фиг. 17. Съдържанието на протеин в плеврална течност при застойна сърдечна недостатъчност (CHF), други видове трансудати (DR TRANS), злокачествени плеврални изливи (ZLOKDCH), изливи, придружаващи туберкулоза (ТБ), пневмония (PNEUM), с други видове ексудати (DR EX ) Всяка точка съответства на един плеврален излив. Обърнете внимание, че съдържанието на протеин за всички видове ексудативни изливи е приблизително едно и също (От [10]).

Едновременната електрофореза на кръвния серум и плевралната течност показва, че съставът на плевралната течност е главно отражение на състава на кръвния серум, с единствената разлика е, че относителното съдържание на албумин в плевралната течност е по-високо, отколкото в кръвния серум [47, 48]. Съотношението на нивото на IgG, IgA и IgM в плевралната течност спрямо нивото им в кръвния серум винаги е по-малко от единство и няма диагностична стойност [49, 50]. Концентрацията на тези глобулини е обратно пропорционална на тяхното молекулно тегло [49]. От имуноглобулините само определянето на IgE има диагностична стойност. Yokogawa et al. [51] измерва нивото на IgE в серума и плевралната течност при 5 пациенти с парагонимиаза. Във всичките 5 случая нивото на IgE в плевралната течност надвишава 4000 IU и е по-високо от нивото му в кръвния серум. Доколкото знам, не е проведена систематична оценка на диагностичната стойност на определянето на IgE в плевралната течност.

Фибриноген и неговите продукти на разграждане. Съдържанието на фибриноген в плевралната течност е по-ниско от това в плазмата [47, 52, 53]. Glauser et al. [52] не успяха да открият фибриноген в 15 от 23 плеврални изливи, включително 4 osumkovannye, Widstrom et al. [53] не откриват фибриноген при 18 от 20-те изливания. Тези данни показват, че определянето на съдържанието на фибриноген няма диагностична стойност и не е необходимо. Въпреки че в публикуваната по-рано работа [54] се предполага, че повишеното съдържание на продукти на разпадане на фибриногена в плевралната течност показва злокачествен плеврален излив, последващите проучвания показват, че съдържанието на продуктите на разпадане на фибриногена се увеличава във всички ексудати [53, 55], следователно определянето на съдържанието продуктите за разпадане на фибриногена нямат диагностична стойност.

Orozomucoid. Орозомукоидът - гликопротеин, който обикновено се произвежда от черния дроб, е основният компонент на човешката серумна мукоидна фракция. При животни с неопластично заболяване орозомукоидът може да бъде произведен от тумора [56]. В една от работата [56] се дават доказателства, че съдържанието на орозомукоид в плеврални изливи, образувани в резултат на рак на белия дроб, метастази на рак на гърдата или лимфом, е по-високо, отколкото в случаите на ексудати, образувани срещу доброкачествен процес [56], Освен това при много пациенти със злокачествено заболяване съдържанието на орозомукоид в плевралната течност е по-високо от съдържанието му в кръвния серум. Докато тези резултати не бъдат потвърдени от други изследователи и сравнени с резултатите от стандартните методи за диагностициране на плеврални злокачествени заболявания, този лабораторен тест не трябва да се използва в ежедневната практика. плеврален излив.. Такива ексудативни изливи почти винаги се оказват парапневмонични или злокачествени [10] на плевралните изливи почти винаги се оказват парапневмонични или злокачествени [10]

Карциноембрионален антиген (CEA). В редица произведения [57, 59] се стигна до заключението, че определянето на нивото на карциноембрионален антиген в плевралната течност може да се използва при диагностициране на злокачествени плеврални изливи. Rittgers et al. [57] съобщават, че от 70 злокачествени плеврални изливи в 34% от случаите нивото на CEA е по-високо от 12 ng / ml, докато от 101 плеврални изливи в резултат на доброкачествен процес, това ниво на CEA се наблюдава само в 1% от случаите. Според Vladutiu et al. [58] от 37 злокачествени плеврални изливи нивото на CEA е било по-високо от 10 ng / ml в 39% от случаите, а от 21 злокачествени плеврални изливи само в един случай съдържанието на CEA надвишава това ниво. MSKeppa и сътр. [59] установяват, че увеличение на СЕА се наблюдава само при аденокарцином, а при един пациент с плеврит туберкулозна етиология, нивото на CEA в плеврална течност е 53 ng / ml. Още по-неочаквано беше доклад на Stanford et al. [60], който установява, че при 4 от 9 доброкачествени плеврални изливи, нивото на CEA надвишава 15 ng / ml, включително 245 ng / ml в един случай. Във връзка с горните данни, определянето на нивото на CEA в плевралната течност вероятно не може да има диагностична стойност. Повечето пациенти с висок CEA имат цитологично потвърден аденокарцином. Ако резултатът от цитологичния анализ е отрицателен и съдържанието на СЕА е високо, тогава е невъзможно да се каже със сигурност, че този пациент има злокачествен процес, ако вземем предвид случая, описан от Stanford et al. [60].

Хиалуронова киселина. Плевралната течност при пациенти с мезотелиом понякога се характеризира с повишен вискозитет, което е резултат от увеличаване на съдържанието на хиалуронова киселина. Rasmussen и Faber [19] в група от 202 пациенти с ексудативен плеврален излив (включително 19 пациенти със злокачествен мезотелиом) проучват диагностичната годност за определяне на съдържанието на хиалуронова киселина. Установено е, че в 7 от 19 случая (37%) злокачествен мезотелиом съдържанието на хиалуронова киселина в плевралната течност надвишава 1 mg / ml, докато в никой друг случай не е по-високо от 0,8 mg / ml. По този начин определянето на съдържанието на хиалуронова киселина в плевралната течност е специфичен, макар и не чувствителен тест за диагнозата на мезотелиом. Расмусен и Фабер [19] също отбелязват, че плевралната течност с високо съдържание на хиалуронова киселина има повишен вискозитет. Тъй като определянето на хиалуроновата киселина не е широко разпространен анализ, а също и поради факта, че плевралната течност с високо съдържание на хиалуронова киселина може лесно да се разграничи по нейния повишен вискозитет, ние не определяме хиалуроновата киселина при пациенти със съмнение за злокачествен комар.

Други протеини. Голям брой изследвания са посветени на проучването на диагностичното значение на определянето на съдържанието на други протеини, включително мукопротеини [48], глюкозаминогликани (мукополизахариди) [61], бета-2-микроглобулини [58] и алфа-фетопротеин [58]. Получените данни показват, че определянето на съдържанието на тези протеини не е подходящо за диференциалната диагноза на ексудативни плеврални изливи.

Тест за глюкоза

Стойността на глюкозата може да се използва при диференциална диагноза на ексудативни плеврални изливи, тъй като ниското съдържание на глюкоза (60 mg // 100 ml) показва, че пациентът има едно от следните 4 заболявания: туберкулоза, злокачествена неоплазма, ревматизъм или пневмония. Съдържанието на глюкоза в плевралната течност за всички трансудати и повечето ексудати съответства на това в кръвния серум. Опитът ми показва, че глюкозата в плевралната течност не е необходима за определяне при пациенти на празен стомах и не е необходимо да се взема предвид съдържанието й в кръвния серум.

Съдържанието на глюкоза в плевралната течност също е намалено при някои пациенти с плеврит на туберкулозна етиология. В действителност в редица ранни доклади [62, 63] беше показано, че ниско съдържание на глюкоза в плевралната течност се наблюдава само в случаите на туберкулозен плеврален излив. Данните, получени в последващи проучвания [15, 64–66], показват, че ниско съдържание на глюкоза в плевралната течност се наблюдава и при злокачествени и ревматични процеси, както и при пневмония. Съдържанието на глюкоза в плевралната течност с туберкулоза е практически същото като при злокачествена неоплазма [15]. При повечето пациенти с плеврит на туберкулозна етиология съдържанието на глюкоза в плевралната течност надвишава 80 mg / 100 mg [15]. Следователно, ниско съдържание на глюкоза в плевралната течност е съвместимо с диагнозата плеврит на туберкулозна етиология, но не е задължително за тази диагноза..

При приблизително 15% от пациентите със злокачествен плеврален излив глюкозата в плевралната течност е под 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] и може да бъде под 10 mg / 100 ml. За повечето злокачествени плеврални изливи с ниско съдържание на глюкоза е характерна една от следните две характеристики: огромен брой злокачествени клетки в плевралната течност [67] или запълване на цялата засегната плеврална кухина с течност [67]. Sahn [68] посочи две характеристики на злокачествената плевра, потта, ниската глюкоза. Първо, при такива пациенти резултатът от плеврална биопсия върху злокачествените клетки обикновено е положителен. Второ, прогнозата за такива пациенти е зловеща, тъй като средният период на преживяемост е около 1 месец, а за пациенти с нормални нива на глюкоза при излив е 7 месеца.

При плеврални изливи, усложняващи ревматизъм (виж глава 14), съдържанието на глюкоза в плевралната течност традиционно се счита за ниско. Това за първи път съобщава Carr and Power [65]. Впоследствие [69] беше установено, че от 76 случая на ревматоиден плеврален излив в 42%, съдържанието на глюкоза в плевралната течност е под 10 mg / 100 ml, а в 78% от случаите е под 30 mg / 100 ml. Обяснение за такова ниско ниво на глюкоза в плевралната течност на пациенти с тази патология, очевидно, може да бъде селективно блокиране на глюкоза в плевралната течност [70]. Съдържанието на глюкоза при пациенти с плеврален излив поради лупус еритематозус е близко до нормата. Наскоро публикувана книга [71] съобщава, че във всичките 9 случая на лупус еритематозус съдържанието на глюкоза в плевралната течност е по-високо от 80 mg / 100 ml.

При пневмония и парапневмоничен плеврален излив съдържанието на глюкоза в плевралната течност също може да бъде ниско [66, 72]. Ако плевралната течност е гнойна и има гъста консистенция, тогава съдържанието на глюкоза в нея ще бъде близо до нула [66]. Съдържанието на глюкоза може да бъде намалено със серозен плеврален излив. Колкото по-ниско е нивото на глюкозата, толкова по-голяма е вероятността пациентът да има сложен парапневмоничен плеврален излив. Ако пациентите с парапневмоничен плеврален излив имат съдържание на глюкоза под 40 mg / 100 ml, е показано, че имат торакостомия (виж глава 9) [72].

Определяне на амилазата

Количеството амилаза може да се използва при диференциалната диагноза на ексудативния плеврален излив, тъй като нивото на амилаза в плевралната течност, надвишаващо горната граница на нормалното му ниво в кръвния серум, е показател, че пациентът има едно от следните три заболявания: панкреатит, злокачествено новообразувание перфорация на хранопровода [15]. Приблизително 10% от пациентите с панкреатит образуват плеврален излив [73]. При такива пациенти съдържанието на амилаза в плевралната течност обикновено е значително по-високо от горната граница на нормалното му ниво в кръвния серум, а също и по-високо от съдържанието на амилаза при едновременно взетия анализ на кръвния серум [15, 73]. В редки случаи по време на първата торацентеза съдържанието на амилаза в плевралната течност ще бъде в нормални граници и може да се увеличи само при повторна торацентеза. При някои пациенти с плеврален излив, образуван на фона на панкреатит, плевралната болка в гърдите, както и задухът може да отвлече вниманието от коремните симптоми. В такива случаи вероятно първият признак за панкреатит може да бъде повишено съдържание на амилаза в плевралната течност [15].

Повишено съдържание на амилаза в плевралната течност се наблюдава при приблизително 10% от злокачествените плеврални изливи [15, 74]. При приблизително 50% от пациентите със злокачествен плеврален излив той се увеличава както в серума, така и в плевралната течност. Пациентите със злокачествен плеврален излив обаче показват само леко или умерено повишаване на съдържанието на амилаза, за разлика от значително увеличаване на съдържанието му в случаите на панкреатит или перфорация на хранопровода. При пациенти с плеврален излив в резултат на новообразувание и с повишено съдържание на амилаза в плевралната течност, първичният тумор обикновено не се намира в панкреаса [15.74].

Съдържанието на амилаза в плевралната течност се повишава в случаи на перфорация на хранопровода [15, 75]. Показано е [76], че по време на перфорация на хранопровода амилазата не идва от панкреаса, а от слюнчените жлези. Когато хранопроводът е перфориран, погълнатата слюнка с високото си съдържание на амилаза навлиза в плевралната кухина. Случаите на перфорация на хранопровода трябва незабавно да се диагностицират, тъй като смъртността при тази патология, ако операцията не бъде направена навреме, е много висока. Това означава, че ако подозирате перфорация на хранопровода, е необходимо незабавно да анализирате плевралната течност за съдържание на амилаза. В експеримент с животни е показано, че съдържанието на амилаза в плевралната течност нараства 2 часа след перфорация на хранопровода [77].

Папиларните модели на пръстите са маркер за спортните способности: дерматоглифните признаци се формират на 3-5-месечна бременност, не се променят през целия живот.