Аспергилоза: лечение, симптоми, диагноза, профилактика

Аспергилозата е гъбично заболяване (микоза), причинено от плесени от рода на аспергилуса, което се проявява като преобладаваща лезия на дихателната система. Аспергилоза на белите дробове - най-честата форма на микоза на дихателната система.

Как протича аспергилозната инфекция? Аспергилусът се среща навсякъде: на земята, във въздуха и във водата. Инфекцията възниква, когато гъбична спора навлиза в дихателните пътища заедно с вдишвания въздух. Източници на аспергилус могат да бъдат душове, вентилация, сплит системи, устройства за овлажняване, вдишване, книги, възглавници, земя в стайни растения, храна, сено, трева.

Вътрешният аспергилус е по-висок, отколкото на открито. Максималният брой спори на плесени се намира във въздуха от юни до октомври. Обострянето на болестта по-често се случва в дъждовно време. Мелниците, селскостопанските работници, служителите на библиотеки, архиви, както и любителите на гълъбите, участващи в развъждането им, са най-податливи на болести. Тези безобидни птици могат да станат източник на човешка инфекция. Между хората болестта не се предава. Пациентите, страдащи от захарен диабет, бронхиална астма, онкологични заболявания, имунодефицити, отслабени, изчерпани пациенти са по-уязвими по отношение на инфекцията..

Световни „лидери“ в аспергилозата - Судан и Саудитска Арабия.

Аспергилозата при хората се характеризира с увреждане на дихателната система. Основните органи на мишената са белите дробове, бронхите и синусите.

Статистика

Спешността на проблема е посочена от сухата статистика. Дисеминираната форма на заболяването се среща при 30%, докато смъртността е 80%. След трансплантация на органи и тъкани, във всеки 5-и случай се образува инвазивна брохопулмонална аспергилоза, 50% от тях завършват летално. Честотата на появата на болестта в реанимационни, хирургични, изгарящи отделения, при пациенти с ХИВ-инфекция с хронична белодробна патология, получаващи хормонална кортикостероидна терапия е 4%.

Сред инвазивните форми на първо място е белодробната аспергилоза, представляваща 90%. Делът на лезиите на носните синуси е 5-10%. Участието в централната нервна система (централната нервна система) се среща в 1% от случаите, това са:

• абсцеси (ограничени абсцеси) на мозъка;
• менингит (възпаление на пиа матер);
• епидурални абсцеси (абсцеси над твърдата матка).

Аспергилозата на кожата се регистрира само при 5% от пациентите. Проявява се чрез образуването на кожната повърхност на мехури с кърваво съдържание или петна от некроза (места на тъканна некроза). Развива се в областта на поставяне на венозен катетър или на мястото на превръзка.

Сред редки (по-малко от 1%) локализации забележете:

• възпаление на мембраните на сърцето (миокардит, перикардит, ендокардит);
• остеомиелит (възпаление на костния мозък);
• перитонит (възпаление на перитонеума);
• езофагит (възпалителна лезия на хранопровода);
• аспергилоза на лимфните възли.

Аспергилусът може да причини бронхиална астма, алергична бронхопулмонална аспергилоза, атопичен алвеолит.

ABLA (алергична бронхопулмонална аспергилоза) е патологично състояние на свръхчувствителност на белодробната тъкан и нейното хронично възпаление под влияние на постоянно излагане на гъбички от рода Aspergillus. Според статистиката ABA се развива при 7-14% от пациентите с бронхиална астма, които са на основно лечение с глюкокортикоидни хормони. Същият модел продължава при кистозна фиброза.

Причини

Има няколко разновидности на аспергилус. Заболяването най-често причинява A. fumigates, по-рядко A. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Всички тези гъбички могат да бъдат устойчиви на амфотерицин В, по-често се запазва чувствителността към вориконазол. В допълнение, A. niger и A. clavatus провокират развитието на алергии.

ABA се развива на фона на атопични състояния (астма, алергичен ринит, атопична диатеза, сенна хрема).

Патологични промени в организма под въздействието на аспергилоза

Аспергилусът навлиза в тялото чрез вдишване на въздух, съдържащ гъбички, когато те влизат с храна, а също така се установяват на повърхността на рани. При условия, благоприятни за развитието и растежа на гъбата (с повишена влажност, при телесна температура), бронхиалният епител се населява от аспергили с възможност за навлизането им в бронхите и белите дробове. Често това се комбинира с покълване на съдовите стени (опасно кървене), развитие на възпаление, образуване на грануломи. Поради разрушаването на белодробната тъкан е възможно развитието на пневмоторакс (колапс на белите дробове и запълване на гръдната кухина с въздух).

Микроскопията прави разлика между различни видове тъканни реакции към въвеждането на гъбата:

• серозен-desquamative;
• гноен фибринозен;
• продуктивни, с организиране на грануломи.

Основни условия, които допринасят за развитието на аспергилоза:

1. Хормонално лечение с глюкокортикоиди в доза над 5 mg / ден (при системни заболявания на съединителната тъкан, анкилозиращ спондилит). Това води до дисфункция на защитните клетки - Т-лимфоцитите и макрофагите..
2. Химиотерапия с цитостатици за рак, трансплантация на органи, водеща до намаляване на нивото на неутрофилите в кръвта.
3. Потискане на гранулоцитния кълн от кръвни клетки при левкемия, хронична грануломатоза, апластична анемия.
4. Гранулоцитна дисфункция при грануломатоза.
5. Диабет.
6. Хронични заболявания на дихателната система:
   • ХОББ (хронично обструктивно белодробно заболяване);
   • муковисцидоза;
   • бронхоектатична болест;
   • туберкулоза;
   • саркоидоза;
   • състояние след отстраняване на лобове или сегменти от белия дроб.
7. Периодът след операции, наранявания.
8. Перитонеалната диализа (пречистване на кръвта с помощта на перитонеума, се извършва за пациенти с нарушена бъбречна функция, когато те не могат да се справят с основната си функция - извеждането на токсините от тялото). Как усложнение може да развие перитонит - инфекция на перитонеума.
9. Използването на венозни катетри. При продължителна употреба възниква възпаление на тъканите около канюлата..
10. Цирозни промени в черния дроб с алкохолизъм.
11. Общо изтощение (кахексия).
12. Тежко общо състояние поради декомпенсация на хронични заболявания.
13. Онкологична патология.
14. Дългосрочна антибиотична терапия.
15. ХИВ инфекция и други имунодефицитни състояния.

Може би комбинация от тези фактори.

Заплашени от развитието на гъбични алергии са астматиците, пациентите с хроничен, повтарящ се бронхит, както и хората, чиято професионална дейност е свързана с плесенни гъбички (служители на домашни птици, животновъдни ферми, микробиолози, фармацевти, фармацевти, библиотекари, архивисти).

клиника

Симптомите (проявите) на аспергилоза зависят от състоянието на имунитета на пациента. При добро ниво на имунна защита клиниката на аспергилозата не се изразява. Това може да бъде превоз, колонизация, образуване на аспергилом (разграничена формация с капсула, съдържаща аспергилус). С понижаване на имунитета се развива инвазивна форма. Тя може да има остър (около), под. или хроничен курс. Колкото по-изразени имунни нарушения, толкова по-остри са клиничните прояви на заболяването.

Аспергилозата може да се подозира при пациент, без дори да го изследва, поради характерната миризма на мухъл от устата. Това е лесно да се обясни, защото болестта се причинява от мухъл. След като почувствате тази миризма, е необходимо да се проведе фокусирано изследване, за да се идентифицират други признаци на аспергилоза.

Аспергилоза PPN (параназални синуси)

О. инвазивната аспергилоза на PPN се характеризира с образуването на места на некроза (некроза) на тъканите в областта на проникване на аспергилус.

Неинвазивната аспергилоза на PPN се проявява под формата на развитие на едностранна формация (аспергилома). Аспергиломът може да персистира в една пора, без да се увеличава с години.

Хроничната субклинична инвазивна аспергилоза на PPN има дълъг курс. Това е фиброзиращо възпаление с преход към мозъка, костите на черепа, орбитите. Най-често се нарича A.flavus.

При хронична хрема, алергичен ринит, назални полипи, особено във връзка с астма, трябва да се търси гъбичен синузит. С дълъг курс е възможно ерозивно увреждане на етмоидните кости на черепа.

Аспергилоза на белите дробове

Аспергиломът на белите дробове е доброкачествена колонизация, която се развива при наличие на фонови условия. Морфологично се състои от кълбо от аспергилус хифи, заобиколено от капсула. Ако гъбичките навлязат в белодробната тъкан, се развива хемоптиза, свързана с увреждане на съдовата стена поради нейното покълване и влиянието на токсините.

Рентгенологично, аспергиломът има вид на заоблена форма, покрит с капсула. Интензитетът на потъмняването на аспергилома е идентичен с течността. PCR положителен в 95% от случаите.

Хронична некротична белодробна аспергилоза (KNLA) - хронична или суб. гъбична инфекция. Симптомите са междинни между аспергилома и инвазивна белодробна аспергилоза. KNLA е най-трудната форма за диагностициране на аспергилоза.

Известни са няколко форми на KNLA:

1. Локални инвазивни лезии на бронхите с развитието на бронхиектазии, обструкция и некротично възпаление на бронхите. Храчките са зеленикави или сивкави. Един пример е аспергилоза на бронхиален пън, образуван след отстраняване на белия дроб.
2. Хронична дисеминирана аспергилоза. Развива се чрез вдишване на голям брой спори. Характеризира се с рязко определени области на некротично инвазивно възпаление..
3. Хронична деструктивна пневмония. Друго име - болестта получи псевдотуберкулоза поради сходството на клиничната и рентгенологичната картина с туберкулозата..

Инфилтратите се образуват в горните лобове на белите дробове, определени рентгенологично. На снимките има изтъняване на плеврата, може да има фокално разпространение (пресяване, разпространение на лезии в цялата белодробна тъкан).

Такива пациенти се оплакват от кашлица с храчки, висока температура, загуба на тегло, хемоптиза. Симптомите на интоксикация и висока температура са по-слабо изразени, отколкото при пациенти с около. инвазивно увреждане на бронхите, белите дробове.

О. инвазивната аспергилоза се развива на фона на понижен имунитет. Характеризира се със следните клинични признаци:

• повишаване на телесната температура с антибиотична терапия;
• отрицателна радиологична динамика в белите дробове с антибиотично лечение;
• болка в гърдите
• суха или кашлица храчка, кашлица кръв;
• при слушане на белите дробове с помощта на фонендоскоп се определят хрипове, плеврален шум от триене (черупка, облицоваща белите дробове и гърдите);
• комбинация със синузит PPN, усложнен от разрушаването на костната тъкан, кръвотечения от носа;
• нарастването на културата на аспергилус при сеитбено изхвърляне от носната кухина, храчката, кръвта;
• откриване на мицел на гъбички под микроскопия;

Форми за. белодробна аспергилоза:

• хеморагичен инфаркт;
• некротизираща пневмония;
• ендобронхиална инфекция.

Рентгенологично видими заоблени фокусни сенки, разположени близо до плеврата, около които се определя ореол (това е оток, кръвоизлив около лезията).

Аспергилоза на трахеята и бронхите

Аспергилусният трахеобронхит е рядка проява на Fr. инвазивна аспергилоза. Първо се развива обичайното възпаление на бронхиалната лигавица. След това преминава във фибринозен бронхит с запушване (запушване) на лумена. Колонизацията на бронхите може да предшества белодробната аспергилоза.

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза (ABA) е патологично състояние, определено чрез комбинация от следните критерии:

• астма, особено хормонално зависима, муковисцидоза;
• белодробна тъкан инфилтрати;
• положителни кожни тестове с антиген A. fumigatus, определяне на антитела към него;
• увеличение на еозинофилите в джаба;
• наличието на места за разширяване на бронхите (бронхиектазии), с колонизацията на аспергилус;
• растежа на културата A. fumigatus при сеитба на материал от храчки или бронхиални промивки, получен чрез бронхоскопия;
• намаляване на VC (жизнения капацитет на белите дробове);
• повишен IgE (антитела, отговорни за развитието на неспецифични алергични реакции).

Характеристики на клиничната картина в детството

При децата по-често се срещат алергични форми на аспергилоза, което е свързано с повишена чувствителност към алергени. Заболяването се диагностицира, като се започне от 3-годишна възраст, тъй като типичните алергични реакции обикновено се появяват от онова време, когато вече е формиран имунен отговор. Има комбинация с бронхиална астма, алергичен дерматит, аденоиди. В клиниката доминират симптоми на интоксикация, бронхоспазъм, запушване на слуз на бронхите.

Диагностика

Ако аспергилусът се открие в храчката, се изясняват въпросите:

• наличие на професионална опасност;
• условия на живот (предразполагат към развитието на болестта стари къщи с влажни, покрити с гъби стени, мазета, разположението на жилищните помещения в близост до сметищата);
• наличието на признаци на захарен диабет, заболявания на назофаринкса;
• наличието на хронична патология на дихателната система;
• гъбична инфекция на други органи и системи;
• терапия с антибиотици, кортикостероиди, имуносупресори.

Лабораторни изследвания

Тестовете за аспергилоза се извършват за потвърждаване на диагнозата:

• микроскопия на храчки, материал, получен чрез биопсия на аспергилус;
• засяване на материал върху специална среда за получаване на култура аспергилус;
• откриване на антигени на аспергилус и антитела към тях в кръвен серум;
• PCR (полимеразна верижна реакция) диагностика;
• кожни тестове (използвани за диагностициране на аспергилоза при деца).

В допълнение, косвените признаци на аспергилоза могат да служат:

• повишени нива на еозинофили в джаба;
• повишен имуноглобулин Е в кръвта.

Инструментални методи

За диагностициране на аспергилоза се използват методи за инструментално изследване:

• радиография;
• спирометрия (определяне на VC);
• ЯМР (магнитен резонанс), КТ (компютърна томография);
• биопсия;
• бронхоскопия с анализ на промивна вода.

Специализирана консултация

Отоларинголог се изследва за идентифициране на гъбични лезии на УНГ органи, специалист по инфекциозни заболявания.

терапия

Лечението на аспергилозата трябва да бъде цялостно и да включва основните компоненти:

1. Противогъбична терапия. Използваните лекарства са: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
2. Нормализиране на имунитета.
3. Симптоматично (елиминиране на отделни признаци на заболяването) лечение:
   • нормализиране на телесната температура;
   • премахване на интоксикация;
   • елиминиране на хемоптизата.
4. Патогенетична (ефект върху връзките на патологичния процес) терапия.
5. Хирургични методи. С неефективността на консервативната терапия, продължаващата хемоптиза се отстранява лобът на белия дроб (лобектомия).

Общата продължителност на лечението е от 1 седмица до година.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват:

1. Основна профилактика (предотвратяване на попадането на аспергилус в дихателните пътища) е обработката, почистването на климатици, вентилационни системи, овлажнители за въздух, често почистване с използването на дезинфектанти. Не се препоръчва да засаждате цветя на закрито в домашни условия поради високото съдържание на аспергилус в почвата, както и отглеждането на домашни любимци.
2. Предотвратяване на рецидиви - отказ от селскостопанска работа, редовно мокро почистване на помещенията, изключване на застояли, плесени продукти от храна.

Аспергилоза на белите дробове: причини, симптоми, лечение

Гъбичките от аспергилус са често срещани в околната среда на органични материали (включително домашни цветя, градинска почва и дори кората на смърч на Нова година). Идентифицирани са над 100 вида. При хората заболяването се причинява от видове фумигатус, нигер, по-рядко флавус и клаватус. Спорите на гъбичките влизат в тялото при дишане. Аспергилусът причинява различни заболявания при хората, вариращи от алергични реакции до системни съдови лезии. Но най-често те увреждат белите дробове, образувайки една от 4 форми на патология:

• алергична бронхопулмонална аспергилоза;
• хронична некротизираща пневмония;
• асперогилома;
• инвазивна аспергилоза.

При имунокомпрометирани пациенти гъбичките се разпространяват през кръвоносните съдове извън белите дробове, причинявайки увреждане на очите (ендофталмит), ендокардит и абсцеси в миокарда, бъбреците, далака, мозъка, костите и мускулите.

Форми на увреждане на белите дробове

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза е реакция на свръхчувствителност, която се развива в отговор на репродукцията в трахеята и бронхите на видовете фумигатус. Заболяването често се появява на фона на бронхиална астма и муковисцидоза. Често заболяването е придружено от аспергилоза на синусите, тоест синузит. В по-редки случаи гъбичките причиняват бронхиална грануломатоза и алергичен алвеолит.

Аспергиломът е закръглено натрупване на гъбични тела (мицетом), което се развива в предварително съществуваща белодробна кухина. Такова образуване на кухина може да бъде резултат от туберкулоза, белодробен абсцес, саркоидоза, муковисцидоза и емфизематозни були (мехури). Топката може да се движи вътре в кухината и да предизвика хемоптиза, но патогените не се разпространяват извън нея..

Хроничната некротизираща пневмония е бавно протичащ процес при хора с имуносупресия, причинени например от туберкулоза, алкохолизъм или продължителна глюкокортикостероидна терапия. Това е рядка патология и обикновено остава недиагностицирана за дълго време, причинявайки прогресивно увреждане на белодробната тъкан с образуването на инфилтрати (уплътнения) и кухини.

Инвазивната туберкулоза е бързо прогресираща, често фатална инфекция, която се проявява при хора със силно потискане на имунитета: след трансплантация на костен мозък или други органи, с тежка неутропения, а също и по време на СПИН. Процесът е придружен от увреждане на стените на кръвоносните съдове, в резултат на което се образуват клиновидни инфилтрати, които често засягат плеврата и коремната кухина. Лезиите започват да се разпространяват чрез съдовете към мозъка и други органи.

Причини и рискови фактори

Когато гъбична спора навлиза в бронхите на здрав човек, болестта не се развива.

Причини за развитието на аспергилоза:

• Бронхиална астма и муковисцидоза, при които храчките стават вискозни, съчетани с алергична реакция към аспергилус.
• Генетично предразположение поради наличието на HLA-DR2.
• ХОББ, алвеолит и операция на гръдния кош в комбинация с намален имунитет, което се причинява от продължителна употреба на глюкокортикостероиди, алкохолизъм, системни заболявания на съединителната тъкан или грануломатоза на Вегенер.
• Отслабен имунитет, свързан с намаляване на броя на неутрофилните бели кръвни клетки в кръвта и лечение с глюкокортикостероиди. Това са пациенти, претърпели трансплантация на органи, получили химиотерапия за злокачествени заболявания на кръвта (левкемия, лимфоми), деца с хронична грануломатоза, както и пациенти с напреднала ХИВ инфекция.

Механизъм за развитие

Аспергилозата е изключително рядка при хора с нормален имунитет. Заболяването най-често причинява вида фумигатус, който е по-адаптиран от другите да се размножава при температурата на човешкото тяло.

Защитата на тялото от вдишвани спори включва лигавичния слой по повърхността на бронхите и движението на ресничките на цилистирания епител. Имунните клетки - макрофаги и неутрофили - улавят и унищожават гъбичките. Микроорганизмът обаче отделя токсични вещества, които са вредни за тези клетки. В допълнение, приетите глюкокортикоиди също нарушават функцията на макрофагите и неутрофилите..

С имунодефицит, причинен например от ХИВ инфекция, броят на неутрофилите естествено намалява. Гъбичките започват да се размножават неконтролируемо в белодробната тъкан, населявайки съществуващите кухини или пониквайки в кръвоносните съдове.

преобладаване

Въпреки че алергията към гъбички, открити чрез кожни тестове, има при 25% от пациентите с астма и 50% от пациентите с муковисцидоза, болестта се развива много по-рядко. Алергичната белодробна аспергилоза присъства при 0,25 - 0,8% от хората с астма и при около 7% от пациентите с муковисцидоза. При стероидно зависима астма или наличие на централна бронхиектаза, разпространението на заболяването достига 10%.

Инвазивната аспергилоза се среща при 5 до 13% от реципиентите на костен мозък, при 5 до 25% от пациентите след трансплантация на сърце или бял дроб и при 10 до 20% от пациентите, получаващи интензивна химиотерапия за левкемия.

Аспергиломът се среща при 17% от пациентите с кавернозна туберкулоза.

Честотата на некротизиращата пневмония не е известна. Често се открива само при аутопсия, но не винаги е възможно да се определи гъбичната природа на заболяването. Известно е обаче, че това е рядка патология..

Прогноза и усложнения

При запазена или леко нарушена функция на външното дишане прогнозата за алергична аспергилоза е благоприятна. При продължителна употреба на глюкокортикостероиди в белите дробове обаче започва фиброза (белези) и се развива дихателна недостатъчност.

Прогнозата при пациенти с инвазивна аспергилоза е лоша. До 60% от тях могат да бъдат чувствителни към противогъбична терапия. Това обаче леко намалява смъртността, тъй като остава сериозно основно заболяване и необходимостта от глюкокортикоиди..

Ако пациентът е имал добър отговор на лечението с противогъбични лекарства, тогава с последващи курсове на имуносупресори, необходими за лечението на основното заболяване, рискът от рецидив на заболяването е 50%.

Ако аспергилозата засяга нервната система, смъртността е 100%, както и при гъбичен ендокардит без навременна хирургическа намеса..

Смъртността при инвазивна аспергилоза е 30 - 95%. При некротизираща пневмония смъртността достига 100% поради лошата й диагноза за целия живот. При навременно лечение обаче този показател спада до 10 - 40%.

Прогнозата за аспергилома зависи от тежестта на хемоптизата, причинена от него..

Усложнения на белодробната аспергилоза:

• ателектаза на белите дробове;
• влошаване на астмата, повишена нужда от вдишване на хормони;
• чести бронхиектазии;
• белодробна фиброза и дихателна недостатъчност;
• тежък белодробен кръвоизлив;
• увреждане на други органи (мозък, бъбреци, сърце) с развитието на многоорганна недостатъчност.

Симптоми на Аспергилоза

Четирите най-чести прояви на белодробна аспергилоза имат напълно различни клинични прояви и симптоми..

Алергична бронхопулмонална аспергилоза

Заболяването протича с алергия към гъбички при пациенти с астма или кистозна фиброза. Той причинява повишена температура и появата на огнища в белите дробове, които не реагират на конвенционалните антибиотици.

• честа кашлица;
• разпределението на лигавичните тапи във форма, наподобяваща отливки на бронхи;
• хемоптизис;
• увеличени пристъпи на астма, намален контрол върху нея;
• гноен секрет от носа и болка в областта на лицето (признаци на синузит).

асперогилома

Патологията може да бъде открита случайно по време на рентгеново изследване на белите дробове на фона на кавернозна туберкулоза, саркоидоза или други некротични заболявания. При пациенти с HIV инфекция може да се появи в кухини, останали след пневмоцистична пневмония. При 40% от пациентите аспергиломът причинява хемоптиза, която може да бъде масивна и животозастрашаваща. Други симптоми са кашлица и треска..

Хронична некротизираща белодробна аспергилоза

Заболяването се проявява като дългосрочна текуща пневмония, която не реагира на лечение с антибиотици. Прогресира и в рамките на няколко седмици или месеци води до разпадане на белодробната тъкан. Основните заболявания често са ХОББ или алкохолизъм, така че симптомите са треска, кашлица, нощно изпотяване и загуба на тегло..

Инвазивна аспергилоза

Симптоми на инвазивна аспергилоза:

Рискът от това заболяване трябва да се помни след трансплантация на органи, особено на белите дробове, костен мозък и сърце, както и при лечение на левкемия, лимфом и ХОББ.

Външните признаци на всички форми на аспергилоза не са специфични. Това може да е хрипове в белите дробове, храчките трудно се отделят под формата на бронхиални отливки, наличието на кръв в храчката, задух, синя кожа.

Диференциална диагноза

Аспергилозата е хамелеоново заболяване. Трябва задължително да се изключи при увреждане на корените на белите дробове, образуване на кухини или рубцелни промени в тях с неизвестен произход.

Списъкът с заболявания, с които се провежда диференциална диагноза, е обширен:

Диагностика

Диагнозата аспергилоза се извършва с помощта на лабораторни и инструментални изследвания.

Лабораторна диагностика

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза е придружена от такива лабораторни промени:

• положителен кожен тест за алергени на гъби от вида фумигатус;
• повишаване нивото на общия серумен IgE над 1000 IU / dl;
• положителна реакция на антитела към аспергилус - IgG, IgA, IgM.

Допълнителен знак е получаването на гъбични колонии по време на култивирането на храчки, биопсичен материал или бронхоалвеоларна течност на пациента в хранителна среда. Положителен резултат в 95% от случаите означава наличието на заболяване.

Въпреки това, гъбички от храчки се отделят само при 8 - 34% от пациентите, а от бронхоалвеоларното изплакване - в 46 - 62% от случаите, следователно отрицателен резултат не означава липсата на заболяването.

Основният компонент на клетъчната стена на аспергилуса е галактоманнан. Това вещество трябва да се определя в кръвта всяка седмица при пациенти след трансплантация на костен мозък или продължителна неутропения. С намаляването на този показател в динамика може да се прецени и добрият ефект от противогъбичната терапия.

В 93% от случаите заболяването може да бъде открито чрез комбинация от галактоманнан и PCR изследвания за аспергил. Положителна реакция показва точно аспергилоза в 97% от случаите.

Образни изследвания

Алергичната аспергилоза причинява различни рентгенологични промени в белите дробове - от краткотрайни инфилтрати до бронхиектазии. Понякога се образува специален вид инфилтрат, който се сравнява с куп грозде или ръка в ръкавицата.

Компютърната томография, която разкрива разширени бронхи, пълни със слуз, е по-полезна. Също така са открити области на ателектаза - намаляване на белодробната тъкан.

При аспергилома гъста маса се намира в съществуваща по-рано кухина, обикновено в горния лоб, над която се вижда тъмен „полумесец“ на въздуха. Когато положението на тялото на пациента се промени, тази маса се измества. В същото време компютърната томография също е по-информативна..

При инвазивна аспергилоза се откриват различни промени в зависимост от тежестта на процеса:

• единични или множество възли;
• кухини;
• инфилтрати;
• едностранни, двустранни или дифузни промени.

Инструментални процедури

В случай на бронхиална алергична аспергилоза, разширените, изпълнени със слуз бронхи понякога приличат на обемна формация, след което пациентите се подлагат на фина игла аспирационна биопсия. Ако аспергилозата се наблюдава във връзка с хронична белодробна лезия, тогава пациентът се подлага на трансбронхиална или открита биопсия. Във всеки случай преди такава интервенция са необходими кожни тестове за свръхчувствителност към Аспергилус. Отрицателният им резултат изключва аспергилозата.

При инвазивна туберкулоза може да бъде полезно следното:

Отворена биопсия може да се извърши с минимално инвазивен торакоскопски видео достъп..

лечение

Използват се различни методи на лечение в зависимост от вида на заболяването..

• алергичната бронхопулмонална аспергилоза изисква прилагането на системни глюкокортикоиди (не инхалации), например, итраконазол; предписват се също противогъбичния антибиотик гризеофулвин и моноклонални анти-IgE антитела (омализумаб);
• лечението на аспергилом започва с появата на хемоптиза или други симптоми; използват се хирургично отстраняване, итраконазол, емболизация на съответния бронхиален клон;
• при хронична некротизираща белодробна аспергилоза се предписва дълъг курс на итраконазол, вориконазол, гризеофулвин, амфотерицин, в същото време се провежда терапия за укрепване на имунната система; ако образуването е малко, но не реагира на лекарства, се посочва операция;
• в случай на инвазивна белодробна аспергилоза се опитват да намалят потискането на имунитета (предписват се различни растежни фактори на имунните клетки, намалява се употребата на глюкокортикоиди) и се предписват най-новите противогъбични средства: вориконазол (лекарството по избор), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин,.

Хирургичното лечение е показано в такива ситуации:

• ендоскопска хирургия на синусите при аспергилус синузит;
• масивна хемоптиза с аспергилом;
• локализирана лезия не реагира на масивно лечение с лекарства.

Предотвратяване

Учените в много страни настояват да бъдат по-внимателни към проблема с аспергилозата, тъй като честотата им се увеличава.

Инвазивната аспергилоза често води до смъртта на пациента и превенцията е единственият начин да се избегне това. Състои се в създаване на стерилни условия за пациенти, подложени на трансплантация, цялостно пречистване на въздуха в болничните отделения. Освен това на пациенти с висок риск от гъбична инфекция се предписва профилактичен флуконазол или, по-добре, позаконазол. При деца итраконазол се използва за тази цел..

Последващи действия

След изписване на пациенти с аспергилоза тестват тест за кръвни IgE (антитела срещу аспергилус) на всеки 3 месеца по време на ремисия на болестта и на всеки 1 до 2 месеца по време на обостряне. Това ви позволява да оцените ефекта от лечението. Освен това до 35% от обострянията протичат безсимптомно и тестовете помагат за тяхното разпознаване навреме.

С повишаване на нивата на IgE се предписва рентгенография на белите дробове, ако е необходимо, започва лечение с итраконазол.

Такова лечение може да отнеме няколко седмици. Провежда се до пълното изчезване на клиничните симптоми и рентгенологичните признаци на заболяването..

Аспергилома на белия дроб

Туберкулома радиологично понякога прилича на гъбично заболяване на белите дробове - аспергилома. Причината за погрешната диагноза в тези случаи е сравнително честото развитие на този вид висцерална микоза на фона на туберкулозни промени в белите дробове. Както знаете, плесените най-често принадлежат към семейството на Aspergillus. Обикновено се заселват и развиват в санирани пещери, бронхиектазии, в областта на пневмосклероза, които често се образуват след продължителна антибиотична терапия.

При изследване на историята на 72 пациенти с аспергилоза, наблюдавани в нашата клиника и други лечебни заведения, се оказа, че почти 2/3 от тях са имали този процес в остатъчни посттуберкулозни пещери в белите дробове, а в други случаи е предшестван от неспецифични възпалителни промени, рак и други заболявания дихателни органи.

Рентгенологично, аспергиломът наистина прилича на туберкулома, тъй като има вид на предимно солитна сферична или овална форма с диаметър от 1,5 до 5–9 cm, разположена главно в апикалните задни сегменти на белите дробове. Диференциалната диагноза е особено трудна при комбинация от аспергилом и активна белодробна туберкулоза. В такива случаи патологичните процеси могат да бъдат локализирани в един и същ бял дроб, в различни части от него и те могат да бъдат открити в различни бели дробове..

Редица признаци обаче отличават аспергилома от туберкулома. Те включват на първо място някои от клиничните симптоми, които са по-склонни да се наблюдават при аспергилома: хроничен, понякога вълнообразен ход, кашлица с мукопурулентна или гнойна храчка, понякога с примес на малки или пухкави бучки кафяв или тъмнозелен цвят с мирис на плесен, субфебрилен или фебрилен температура. Много характерен признак е освен това персистираща хемоптиза, а понякога и белодробен кръвоизлив, които са открити в повече от 60% от случаите в нашия материал. Междувременно с туберкулома те се наблюдават много по-рядко..

Такова усложнение на аспергилома, причинено от образуването на плесени от фибринолитична киназа и повишена съдова пропускливост при аспергилус гранулом, не се придружава, за разлика от туберкулома, чрез отделяне на бацил, появата на зона на перифокално възпаление и нови огнища в белите дробове.

Много характерна е и рентгеновата картина на аспергилома, която се появява на рентгеновата дифракционна форма и още по-отчетливо върху томограмата под формата на сферична или овална нехомогенна форма на пореста или гъбеста структура, понякога с калциращи елементи. Между аспергилома, представляващ повече или по-малко компактен сноп от разклонени влакна, състоящ се от нишки от мицела на гъбата, т. Е. От бис и стената на кухината, в която се намира, ивица въздух с различна ширина и дължина под формата на ореол, корол, сърп, полумесец и и т.н..

Често такава гъбична топка е заобиколена от въздух от всички страни и след това се движи, когато позицията на тялото на пациента се промени (симптом на дрънкалка). Със свободното преминаване на бронха, изтичащ аспергилом, по време на бронхография е възможно да се напълни с контрастно вещество, което едновременно обгръща гъбичната топка, а когато е малка, се намира в долната част на кухината, като избутва гъбичните маси нагоре (поплавков симптом).

Повторното откриване на аспергилус в храчката, в промивки от бронхи или в аспират, получени директно от мястото на лезията, придобива много важна диагностична стойност. В същото време гъбичките могат да бъдат открити в естествени и оцветени по Грам препарати или метиленово сини препарати, както и при посяване върху среда Saburo и Chapek. Културата на гъбите, получена по този начин, ни позволява да определим принадлежността им към един или друг от техните видове (Aspergillus fumigatus, niger и др.).

При пациенти с аспергилом се определят и положителни серологични реакции със специфични антигени от аспергилус (реакции на утаяване на Ouchterlony, свързване на комплемента, пасивна хемаглутинация). С всички тези или повечето от симптомите диагнозата аспергилом става убедителна дори при съпътстваща активна деструктивна белодробна туберкулоза и екскреция на бацила. Трябва също да се отбележи, че специфичната антибактериална терапия, която има благоприятен ефект върху промените в природата на туберкулозата, не засяга аспергилома. Междувременно, когато използвате противогъбичния антибиотик - амфотерицин В - или при вдишване на аерозоли от натриевата сол на нистатин или леворин, е възможно, обаче, само в някои случаи да наблюдавате намаляване на размера на аспергилома или дори неговото изчезване.

- Върнете се към съдържанието в раздел "Пулмология".

Аспергилоза на белите дробове

Аспергилозата на белите дробове е инфекциозно заболяване с гъбична етиология. Развива се главно при хора с отслабена имунна система. В допълнение към дихателната система, инфекцията може да засегне централната нервна система, лигавиците и кожата. Аспергилозата се открива своевременно само в 25% от случаите, което е свързано с отсъствието на специфични симптоми на заболяването и несъвършенството на диагностичните методи. Какъв вид заболяване е, какви са причините, симптомите и как да се лекува човек, ще разгледаме по-нататък.

Аспергилоза на белите дробове: какво е това?

Аспергилозата е инфекция или алергична реакция, причинена от различни видове мухъл (вид гъбички). Мухълът често се среща на открито в растения, почва или гниеща растителна материя. Мухълът може да расте и на закрито на домашен прах, хранителни продукти като смлени подправки и строителни материали. Aspergillus fumigatus е вид гъбички, които най-често причиняват аспергилоза при някои хора, когато вдишват спорите му..

Излагането на Aspergillus е малко вероятно да причини проблеми при повечето хора, чиято имунна система е здрава. Въпреки това, хората с хронични белодробни проблеми или хора със слаба имунна система (имуносупресия) може да са изложени на по-голям риск от развитие на инфекция. Хората с отслабена имунна система включват пациенти, подложени на химиотерапия или подложени на трансплантация на органи..

Колко често е аспергилозата?

Аспергилусът е изключително често срещан в околната среда и се среща навсякъде. Аспергилусите, изолирани от вентилационни системи и климатични системи, се намират в бани, душове и бани, в домакински предмети и лична хигиена. Ако гъбата "живее" в къщата, тогава е лесно да я активирате, например, като поправите апартамент или преместите стари мебели. Аспергилусът живее в трева, паднала зеленина, саксии със стайни растения и под негово влияние продуктите изгниват..

До 10% от хората с муковисцидоза или астма изпитват алергична реакция към гъбички аспергили. Счита се, че алергичната бронхопулмонална аспергилоза се среща при приблизително 2% от всички астматици и при 2-15% от пациентите с муковисцидоза..

Патогенеза на заболяването

Не във всички случаи контактът с патогена води до аспергилоза.

1. Когато здравият човек навлезе в белите дробове, повечето гъбични спори се неутрализират от мукоцилиарната система на дихателните пътища. Тъканните макрофаги фагоцитозират останалите спори на гъбичките, предотвратявайки растежа и възпроизводството на аспергилус. Гъфи хифи за алвеоларни макрофаги са твърде големи. Неутрофилите осигуряват защита срещу инвазивния растеж на аспергилите. По този начин има три линии на защитата на организма срещу инфекция от патогенни гъбички..
2. При хронична неутропения или намаляване на активността на фагоцитите с нормален брой от тях гъбичките започват активно да колонизират лигавиците на долните дихателни пътища. Те са в състояние да покълнат стените на кръвоносните съдове, което води до кървене и тромбоза.
3. С кръвния поток спорите на аспергилус се разпространяват по цялото тяло, засягайки други органи. Най-често дисеминираната аспергилоза засяга сърцето, бъбреците, мозъка, черния дроб, костите, очите и слуха.
4. При нормалното функциониране на имунната система в белите дробове се формира изолиран фокус на патологията - аспергилом. Това е кухина, заобиколена от капсула, вътре в която има слуз, гной, хифи от гъбички, фибрин. Гъбите могат да колонизират кухини, възникващи в белите дробове в резултат на хронични заболявания.

Patho Патогените за аспергилоза отделят отрова - афлатоксин, който причинява цироза на черния дроб, има канцерогенен ефект. При пациенти с имунодефицити се развиват комбинирани микози - кандидозата се присъединява към аспергилоза.

Причини

Причинителите на заболяването са плесенните гъби от рода Aspergillus. Спорите им се съдържат във въздуха, почвата и водата, мицелът активно расте в условия на висока влажност. Спорите на аспергилус са устойчиви на изсушаване и персистират дълго време в прахови частици. Разпространението се улеснява от мухи, хлебарки и други насекоми. Хората редовно се сблъскват с патогени, много ежедневно вдишват гъбични спори, но белодробната аспергилоза се развива в сравнително малка част от населението. Рискови фактори за появата на патология са:

• Имунодефицитно състояние. Заболяването засяга пациенти с нарушен имунитет. Гъбичната инфекция често се открива при хора с първичен имунодефицит, пациенти със СПИН, рак и захарен диабет. Белодробната трансплантация се усложнява от микоза при всеки пети пациент, аспергилозата се развива по-рядко при получателите на костен мозък, панкреас и бъбреци. Появата на патологично състояние допринася за дългосрочната употреба на антибактериални лекарства, кортикостероиди и цитостатици.
• Хронична белодробна патология. Любимите места за локализиране на аспергилуса са кухинни образувания на белодробна тъкан, бронхиектазии. Заболяването често се диагностицира при пациенти с хронични форми на туберкулоза, рак на дихателната система, пациенти с муковисцидоза, ХОББ.
• Масова инвазия на аспергилус. Хората с нормално функционираща имунна система се разболяват, но работят в условия на масово замърсяване на околната среда със спори от плесени. Рисковата група включва работници в мелници, птицефабрики, пивоварни, фермери и представители на някои други професии. Големи количества спори Aspergillus могат да бъдат намерени в пределни материали, вентилационни и климатични системи и водопроводно оборудване..

класификация

Има няколко класификации на белодробна болест. По механизма на инфекция се разграничават екзогенна и ендогенна аспергилоза на бронхопулмоналната система. Процесът може да протече остро и хронично. Някои експерти в областта на пулмологията отделно разграничават увреждането на белите дробове и дихателните пътища. Работната класификация отразява степента на инвазия на патогените, техните токсични свойства, локализацията на процеса, наличието на сенсибилизация на организма и характеристиките на хода на заболяването. Включва:

Симптоми на белодробна аспергилоза при хора

Всяко инфекциозно заболяване има своите прояви. Например, ако човек развие белодробна аспергилоза, симптомите могат да бъдат:

• Общо повишаване на телесната температура.
• Пристъпи на кашлица, понякога придружени от съсиреци или кръв.
• Ако пациентът преди това е имал бронхиална астма, тогава курсът му се влошава.

Гъбична маса. Образува се в белодробни кухини. Тази маса е плексус от гъбичен мицел, характеризиращ се с плътна структура. Такива образувания могат да се появят поради туберкулоза (в напреднала форма), саркоидоза, емфизем. Ако белодробната аспергилоза се усложнява от гъбични маси, симптомите могат да бъдат следните:

• Кръвна кашлица.
• Много тежко дишане, придружено със свиркане.
• Отслабване, което не може да се обясни.
• Бърза уморяемост.
• Постоянна обща слабост.

При системна гъбична инфекция патологичната микрофлора се разпространява във всички органи чрез кръвта. В този случай патологията се проявява в следните симптоми:

• Много висока температура - 40 градуса или повече.
• задух.
• Интензивен белодробен кръвоизлив.
• Кашлица, придружена от кръв.
• Болка в гърдите.
• Кръвотечение от носа.
• Кожен обрив.

Представената патология може да се простира не само на белите дробове, но и на други дихателни органи. Ако в началото заболяването започва като банален трахеобронхит, тогава с течение на времето той прогресира и става хроничен.

Усложнения

Навременната диагноза и правилната тактика на лечение позволяват възстановяване при 25-50% от пациентите с респираторна аспергилоза. Усложнения възникват при всяка форма на заболяването. Тяхната честота и тежест пряко зависят от състоянието на имунната система и наличието на фонови патологии. Аспергилозата влошава хода на основния патологичен процес.

Пациентите с аспергиломи често развиват хемоптиза. 25% от тези пациенти умират от белодробен кръвоизлив. Острата инвазивна бронхопулмонална аспергилоза с подчертано понижение на имунитета води до появата на микогенен сепсис с висока (50%) смъртност. Хроничният ход се усложнява от кардиопулмонална недостатъчност и последваща инвалидизация на пациента.

Диагностика

Само въз основа на клиничните симптоми не е възможно да се подозира аспергилоза. Проявите му не се различават от бронхит или тежка бактериална пневмония..

Има обаче редица допълнителни методи за изследване, за да се установи правилната диагноза. Те включват:

• Рентгенова снимка на гърдите. Рентгеновите промени зависят от формата на лезията в белите дробове. При инвазивна аспергилоза рентгеновата снимка може да наподобява пневмония. При аспергилома има редица характерни признаци - това е заоблена сянка с потъмняване в центъра и просветление между капсулата и съдържанието; когато тялото на пациента е наклонено, централната сянка се движи по отношение на капсулата. Това се нарича симптом „тракане“ и е характерно само за аспергилома..
• CT сканиране. В случай на инвазивна лезия, рентгенографията е неинформативна и КТ ви позволява да разгледате подробно фокуса на инфекцията. При CT се виждат областите на гъбична кълняемост в тъканта на белия дроб или бронхите.
• бронхоскопия Методът се използва, ако диагнозата не е ясна, но има симптоми на увреждане на бронхиалното дърво. Бронхоскопията ви позволява да идентифицирате характерни белезникави грануломи на бронхиалната лигавица, което дава основание да се подозира аспергилоза.
• Биопсия и хистологично изследване. Най-информативният метод. Най-лесно е да се проведе с бронхоскопия, ако има лезия на бронхиалното дърво. Мястото на гранулома се изрязва със специални клони и след това се изследва под микроскоп. В случай на увреждане на белите дробове без бронхиален компонент, биопсията е много трудна за извършване.
• Изследване на храчки. Това е задължителен вид диагноза, която ви позволява да видите гъбични хифи. Ако пациентът не изкашля храчката, там се вземат тампони от бронхиалното дърво. Откриването на хифи, характерни за аспергилозата, позволява точна диагноза.

Както можете да видите, диагностиката на белодробната аспергилоза не е лесна задача. Правилната диагноза може да бъде поставена от опитен лекар.

Лечение на белодробна аспергилоза при възрастни

На първо място, при потвърждаване на диагнозата се предписва противогъбична терапия. Ако пациентът страда от напреднала форма на аспергилоза, тогава лечението ще бъде комбинирано: хирургическа интервенция с използването на лекарства. Всички клинични указания за лечение на белодробна аспергилоза са дадени по-долу..

Препарати за белодробна аспергилоза

По време на лечението на белодробна аспергилоза се предписва цял комплекс от лекарства. Но основният компонент на терапията са противогъбични средства. Най-често лекарят предписва такива лекарства:

• Амфотерицин В. Лекарството се прилага интравенозно и дозировката се изчислява, като се вземе предвид телесното тегло (250 единици на кг). Курсът на лечение варира от 4 до 8 седмици.
• Mycoheptin. Лекарството се приема перорално (0,4-0,6 грама) два пъти дневно. Продължителността на терапията е 2 седмици..
• Amphoglucamine. Предписва се за възрастни и деца от 14-годишна възраст. Първоначалната доза е 20 хиляди единици два пъти на ден, с недостатъчна ефективност - 50 хиляди единици два пъти на ден. Лечението продължава 3 до 4 седмици.

Също така лекарството за избор за лечение на белодробна аспергилоза е Вориконазол. Има 2 начина за приемане на лекарството - орално и венозно.

За вътрешна употреба, първите 24 часа се приемат по 400 mg два пъти дневно, ако теглото на пациента надвишава 40 кг. Когато теглото е по-малко от 40 кг, изпийте 200 mg. След 24 часа се приемат 100 mg (по-малко от 40 kg) или 200 mg (повече от 40 mg) 2 пъти на ден. 6 mg на kg телесно тегло се прилага интравенозно през първите 24 часа, а след това 4 mg на kg телесно тегло на ден.

В допълнение към противогъбичните лекарства, лекарят предписва следните средства:

• Кортикостероиди, които потискат алергиите. Те се използват и за предотвратяване на астма или муковисцидоза..
• Мултивитаминни комплекси. Тъй като човешкият имунитет е много отслабен, той се нуждае от минерали и витамини, за да се бори с аспергилуса.

Всяко лекарство има редица противопоказания. В тази връзка самоуправлението е строго забранено.

По време на лекарствената терапия пациентът периодично се проверява с помощта на компютърна томография. Основните специалисти, които наблюдават пациента, са УНГ лекар, пулмолог и терапевт.

хирургия

Може да се наложи хирургична намеса в случаите, когато са налице аспергиломи, които причиняват сериозни проблеми, като прекомерно кървене. Противогъбичните лекарства обикновено не са ефективни срещу Aspergillus, затова се препоръчва операция. Емболизацията може да бъде основният избор, блокирайки притока на кръв в артерията, доставяща кръв в белодробната кухина, където се намира топката с гъби, това ще помогне за спиране на кървенето, но по-късно кървенето може да се повтори.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват:

1. Основна профилактика (предотвратяване на попадането на аспергилус в дихателните пътища) е обработката, почистването на климатици, вентилационни системи, овлажнители за въздух, често почистване с използването на дезинфектанти. Не се препоръчва да засаждате цветя на закрито в домашни условия поради високото съдържание на аспергилус в почвата, както и отглеждането на домашни любимци.
2. Предотвратяване на рецидиви - отказ от селскостопанска работа, редовно мокро почистване на помещенията, изключване на застояли, плесени продукти от храна.