Image

Хипоксия на плода: последствия за бебето

Нормалният ход на бременността може значително да усложни диагнозата, което звучи заплашително за бъдеща майка - "фетална хипоксия". Според статистиката всяка трета бременна жена се сблъсква с този проблем в една или друга степен. Защо детето започва да страда от липса на кислород и как е опасно за здравето му, ще разкажем в тази статия.

Какво е?

Феталната хипоксия е състояние на кислороден глад, при което детето страда доста. Повечето бъдещи майки имат хронична хипоксия, при която липсата на кислород на бебето продължава доста дълго. Понякога състоянието е остро и е много опасно за плода, тъй като може да доведе до смъртта на бебето в матката от матката от задушаване.

При недостатъчен кислород, който бебето получава през кръвния поток за 9 месеца, в тялото му настъпват сериозни промени - променят се метаболизма, наблюдават се патологични промени в нервната система на бебето.

Ако хипоксията е незначителна, бебето е доста способно да се справи с това състояние, като на практика няма последствия за себе си, тъй като компенсаторните механизми дори при неродено бебе са невероятно големи. Така че бебето се „съхранява“ с кислород предварително, тъй като броят на молекулите на O2 в кръвта му е много по-голям, отколкото в кръвта на възрастния, следователно, когато настъпи гладуване, то ще може да консумира собствените си резерви за известно време. Освен това при бебето надбъбречните жлези реагират незабавно на липса на кислород, който незабавно произвежда хормони в отговор, които ви позволяват да повишите кръвното налягане за известно време, нормализирате сърдечната честота.

Въпреки всичко това, за съжаление, тези механизми не са в състояние да компенсират продължителната хипоксия или острата фетална хипоксия. Когато гинеколог, който наблюдава бъдещата майка, говори за наличието на фетална хипоксия, той определено ще уточни степента на проблема. 1 степен - незначителна, втората и третата могат да бъдат основа за хоспитализация на бременна или преждевременно раждане, ако състоянието на бебето е заплашително.

Липсата на кислород по време на бременност обикновено е хронична..

Острата хипоксия най-често се развива по време на раждане, тя се провокира от грешни действия на медицинския персонал - стимулиране на контракциите със силни лекарства, агресивно ускоряване на процеса на раждане.

Лекарите могат да предвидят възможните последици за бебето, които вече са в родилната зала, тъй като състоянието на бебето веднага след раждането казва много. В зависимост от него му се дават първите оценки в живота му - точки по скалата на Апгар, тази система за оценка задължително включва оценка на състоянието след хипоксика. Колкото по-нисък е резултатът, толкова по-сериозни проблеми могат да бъдат в бъдеще. Дете, родено с остра хипоксия, се характеризира с ниски оценки през първите 10 минути след раждането, но след час детето спокойно може да постави 7-8 точки на Apgar. В този случай прогнозите са положителни. Ако състоянието на бебето не се подобри или започне да се влошава, прогнозите не са толкова розови.

Причини

Хроничната хипоксия може да възникне по редица причини:

  • диабет при майката;
  • вирусна инфекция, пренесена в първия триместър на бременността;
  • бременност с близнаци или тризнаци;
  • продължително състояние на заплашен аборт, заплашващ спонтанен аборт;
  • частично отделяне на плацентата, зацапване;
  • следплодна бременност (повече от 40 седмици);
  • бременна анемия;
  • нарушение на утероплацентарния кръвен поток;
  • лоши навици - тютюнопушене по време на бременност, прием на алкохол, наркотици.

Острата хипоксия се проявява в случаи на усложнения при раждане при:

  • преплитане на бебето с пъпната връв с притискане на пръстена на пъпната връв;
  • Polyhydramnios;
  • бременност двойна-тройна;
  • преждевременно отделяне на плацентата, което често се случва с бързо, бързо раждане или при раждане, които се стимулират чрез пробиване на феталния мехур или медикаменти;
  • първична или вторична слабост на труда.

Диагностика

Диагнозата на феталната хипоксия не е лесна задача, защото бебетата се държат различно в утробата. Единият е мързелив поради темперамента и рядко се движи, другият е активен, а честите му движения често се приемат от жени и лекари за проявление на хипоксия. Някои симптоми трябва да сигнализират:

  • промяна в характера на двигателната активност на плода, при която в началото бебето се движи на случаен принцип и често със силни болезнени тремори, а след това, като се развива кислородно гладуване, движенията стават по-редки;
  • височината на дъното на матката е много по-ниска от нормалната;
  • детето се развива с забележимо изоставане (фетометрични показатели под долната граница на нормата);
  • бременната жена има ниско количество вода.

При късна бременност лекарите се съветват да наблюдават движенията на бебето особено внимателно, броят на движенията трябва да се запише в дневника.

Обикновено будното бебе трябва да прави до 10 движения на час. Това може да бъде купони, лесно осезаеми и различими и едва забележими движения. Препоръчва се регистриране на движения от 20-22 седмици на бременността до нейния край.

Ако лекар подозира хипоксия въз основа на горните отклонения от нормата, той определено ще назначи CTG за бременни. По време на кардиотокографията сензорите, монтирани на корема, ще записват всички движения на бебето, ще се отрази промяна в сърдечната му честота, дори хълцане. Допълнителните методи за изследване включват доплерометрия, ЕКГ на плода и ултразвуково сканиране (това се различава от стандартната ехографска процедура по това, че лекарят ще разгледа не части от тялото на детето, а скоростта на кръвния поток в маточните артерии, в пъпната връв). Разширен кръвен тест от вената на мама, за да допълним горните методи, ни позволява да установим дали хемоглобинът е достатъчен в кръвта и да изясним други биохимични фактори.

Острата хипоксия на труда не се нуждае от разширена диагноза, тъй като фетален монитор, работещ в реално време, незабавно записва патологичното състояние на кислороден глад при дете, веднага щом се появи.

Най-надеждният признак е брадикардия - намаляване на сърдечната честота на бебето, което все още не е имало време да се роди. Ако нормалната сърдечна честота на плода е от 120 до 170 удара в минута, тогава при бебе, което страда от кислороден глад, сърдечната честота ще бъде на нивото от 80-90 удара в минута. Говорете за липса на кислород и тахикардия, ако сърдечната честота на детето е над 180-190 удара в минута.

Амниотичната течност, в която се намира детето с хронична хипоксия, понякога е тъмно или тъмнозелено на цвят, с неприятна миризма на меконий (изпражнения за новородено). Самото бебе след раждането ще бъде по-слабо в сравнение с други бебета, ще има намален или повишен мускулен тонус, неврологични нарушения с различна тежест.

Възможни последствия

Най-страховитата, но, уви, напълно реална последица от кислородния глад е мозъчната хипоксия. Мозъкът страда от хипоксия по-често и повече от други органи. За да се предскаже какви нарушения ще причинят дисфункция на определена част от мозъка, дори и най-опитният лекар няма да предприеме през перинаталния период. Въпреки това, след раждането да се оцени травматичният ефект е напълно възможно. И ако някои разстройства, като проблеми с развитието на речта, ще станат очевидни по-късно, тогава грубите хипоксично-исхемични лезии на централната нервна система в повечето случаи могат да бъдат диагностицирани в родилния дом, в крайни случаи - в първите месеци от живота на бебето.

Последиците за нервната система поради мозъчните клетки, умиращи по време на недостиг на кислород, могат да бъдат най-различни - от умерена хиперактивност на детето в бъдеще до тежки лезии, които включват церебрална парализа, парези на различни дислокации. При сложни раждания в състояние на остра хипоксия, често се наблюдава мозъчен кръвоизлив, исхемия и мозъчен оток. Лезиите, които възникват при такива нарушения, могат да бъдат тотални и необратими..

Както острият, така и хроничният недостиг на кислород може да доведе до голямо разнообразие от заболявания, главно от неврологичен характер. И така, проблемите със зрението или слуха са доста често срещана постхипоксична последица. Ако хипоксията е била продължителна, тогава детето може да има недоразвитие или анормално развитие на някои вътрешни органи, сърдечни дефекти, бъбреци и т.н. Леки неврологични разстройства в повечето случаи детето успява да „порасне” с 6-7 години, разбира се, при постоянно наблюдение от невролог и следване на всичките му препоръки.

Като цяло прогнозата за възможни последици пряко зависи от това колко рано е открита хипоксия и колко бързо е било осигурено лечение. Ето защо на жените не се препоръчва да пропускат следващата среща на консултация, а дамите с хронични заболявания трябва да посещават акушер два до три пъти по-често.

Лечение на бременността

Установеният факт на хипоксия по време на бременност в никакъв случай не трябва да се игнорира, необходима е бърза и ефективна терапия, за да се сведат до минимум възможните последствия за бебето. Лекарите призовават на първо място бъдещите майки да се успокоят, защото ненужните нервни преживявания само влошават и без това доста сложното състояние на детето.

В по-късните етапи тежката хипоксия може да бъде индикация за спешно раждане чрез цезарово сечение. В по-ранни времена, когато все още е рано да се роди бебето, лекарите ще се опитат да направят всичко възможно, за да се почувства по-добре бебето. Лечението може да се извърши у дома, но при условие, че тежестта на хипоксията не надвишава 1 степен. Останалите случаи подлежат на спешна хоспитализация и постоянно наблюдение на бременната жена и бебето в болницата.

Лекарите предписват почивка на легло за майките, именно с него се увеличава кръвоснабдяването на плацентата и възможно най-скоро може да се излекува незначителна хипоксия. Основният подход към лекарствената терапия е използването на лекарства, които подобряват маточно-плацентарния кръвен поток, като Curantil, Actovegin. При тежка хипоксия тези лекарства се прилагат интравенозно чрез капене. В други ситуации е позволено да приемате хапчета. На жената се предписват витамини, железни и магнезиеви препарати. Курсовете за лечение се повтарят.

Ако жената има основно заболяване, което по презумпция е било причината за появата на недостиг на кислород, тогава лечението трябва да включва лечението на това заболяване.

В това участие участват двама специалисти: акушер-гинеколог, който знае какво може и не може пациентът му в „интересна“ позиция, и лекар специалист, който е отговорен за болестта. Те трябва да предписват лекарства и манипулации заедно; лечението, както беше преди бременността, обикновено се променя.

В първите часове след раждането на дете, което е преживяло остра хипоксия при раждане, ще му бъде назначена мощна съдова терапия, ще му бъдат назначени и успокоителни, витамини, особено група В. Невролог ще наблюдава бебето от първите часове на независимия му живот.

Лечение след раждането

Без изключение, всички деца, изпитали хипоксия по време на вътрематочното си съществуване, са показани специално наблюдение от педиатричен невролог. Почти винаги такива бебета, независимо от последствията, се пускат в диспансерна сметка. В огромното мнозинство от случаите им се препоръчва терапевтичен масаж от първите дни, приемане на витамини, водни процедури, като се използват успокояващи отвари от билки. Много бебета след 3-4 години се нуждаят от логопедична сесия, за да преодолеят вероятните проблеми с развитието и произношението на речта.

Останалата част от лечението зависи само от това, каква е била установена постхипоксичната диагноза, тъй като при церебрална парализа се изисква един подход и избор на лекарства, а при патологично намаляване на слуха или зрението е напълно различно. Церебралната парализа се счита за най-трудната при лечението, а най-лесно се коригира повишеният мускулен тонус без други неврологични симптоми. Родителите трябва да се подготвят за доста продължително лечение, тъй като постхипоксичните ефекти, които трябва да бъдат коригирани, трябва да бъдат елиминирани с години..

Можете да намерите още информация за феталната хипоксия в следващото видео.

Симптоми и последствия от хипоксия на плода, диагноза и лечение

С настъпването на бременността се случват колосални промени в тялото на майката, което позволява да възникне и да се развие нов живот. Формира се уникална система майка-плацента-плод. Обикновено този механизъм работи много ясно, осигурява на бебето кислород и хранителни вещества, премахвайки продуктите от живота му и го предпазва от неблагоприятни фактори..

Дори при нормална бременност кръвта на плода е по-малко кислородна, отколкото тази на майката. Този дефицит може да бъде компенсиран от засилената работа на сърцето на бебето и специален вид хемоглобин - така наречения фетален хемоглобин, който пренася кислород до всяка клетка на детето.

Ако кръвоснабдяването през плацентата е нарушено, тогава феталният организъм не може да компенсира всичко. Около 3-7% от бременностите протичат в нарушение на тази система. Това състояние се нарича фетоплацентална недостатъчност (FPF), резултатът от която е вътрематочна хипоксия на плода. Според статистиката това състояние се среща при 10% от всички бременности и раждания..

Какво е и как се развива FPF и хипоксия на плода??

Плацентата завършва образуването си до 16-та седмица на бременността, по това време плацентарната циркулация започва да функционира напълно, тоест доставя обогатена с кислород кръв през пъпната вена до черния дроб и сърцето на нероденото бебе. Оттам кръвта се разпределя във всички органи и тъкани на ембриона чрез специални съединения - шунти. Всяко нарушение в кръвообращението или в структурата на плацентата води до развитието на FPI.

Плацентата и нейните предшественици в хода на развитието си претърпяват две вълни на активност: на 7-9 и 14-17 седмици от бременността. По време на тези периоди съдовите аномалии се появяват по-често, което води до FSF. Обикновено такива разстройства се формират на фона на заболяване на майката, неправилен начин на живот или усложнения на бременността..

С оглед на образувания FSF се развива вътрематочна хипоксия на бебето, което означава недостатъчен прием на кислород в тялото му. Синоними при вътрематочна хипоксия са недостиг на кислород или кислородно гладуване на плода.

Струва си да се отбележи, че това състояние не е болест. Това е синдром, който се развива при неродено дете в резултат на излагане на различни неблагоприятни фактори върху тялото му.

FPN механизми

  • намален приток на кръв към плацентата (майчина хипотония, компресия на долната кава на вената от бременната матка) или възпрепятстващ изтичане през вените (при оток)
  • инфаркт на плацентата, нейното отделяне и едематозни промени
  • нарушение в тъканите на плацентата в резултат на инфекция
  • коагулационни промени в майката и плода

Видове хипоксия на плода

Кислородното гладуване на плода може да се развие дълго и постепенно, в резултат на хронична хронична бъбречна недостатъчност. Такава хипоксия се нарича още хронична. Ако нарушението на кръвоснабдяването на плацентата се развива бързо и бързо, тогава FPI и хипоксията са остри.

Също така, феталната хипоксия може да се развие по време на бременност, тогава тя се нарича антенатална, а ако се появи по време на раждане, те говорят за интранатална хипоксия.

Рискови фактори за хипоксия на плода по време на бременност

Почти всяка бъдеща майка има вероятност да развие хипоксия, но не всеки я развива. Лекарят на антенаталната клиника изчислява степента на риск за възникване на това състояние в плода, като взема предвид хроничната патология на майката, ендокринни нарушения, съществували преди и се появили по време на бременност и усложнения на гестационния период:

Болести на майката

  • Сърдечни дефекти
  • Артериална хипертония
  • Хипотония (ниско кръвно налягане)
  • Заболяване на бъбреците
  • анемия
  • Материални инфекции

Хормонални нарушения

  • Диабет
  • Нарушения на щитовидната жлеза
  • Сърдечно-съдова и белодробна патология
  • прекалена пълнота

Усложнения при бременност

  • Многоплодна бременност
  • Неправилно разположение на плацентата и отделяне
  • Прееклампсия и еклампсия

Причини

Причините за вътрематочната хипоксия са разделени на 2 големи групи, в зависимост от това дали те допринасят за развитието на остра или хронична хипоксия.

Какво причинява хронична хипоксия

Хроничният кислороден дефицит на плода се причинява от неблагоприятни фактори, които действат дълго време.

Артериална хипертония, прееклампсия и еклампсия

По време на бременността плацентата има голям ефект върху сърцето и кръвоносните съдове на жената. Обемът на кръвта почти се удвоява, а периферните съдове се разширяват, което предотвратява скокове на кръвното налягане. Следователно, ако тонометърът упорито показва стойности, по-големи от 130/80 mm RT. стълб, тогава можете да мислите за неизправността на майката-плацентата-плода.
Класификацията на хипертоничните разстройства по време на бременност е представена в таблицата.

Първата поява на хипертония по време на бременност (> 140 mm Hg систолно или> 90 mm Hg диастолично налягане) и протеин в урината (екскреция> 0,3 g на 24 h) след 20 седмици

Конвулсии, зрителни увреждания и кома са основните симптоми на еклампсия..

смущениедефиниция
Хронична хипертонияХипертонията е налице преди бременността или за първи път се диагностицира в период на бременност до 20 седмици
Прееклампсията еклампсия
Прееклампсия се наслагва на хронична артериална хипертонияПървият появяващ се или рязко повишен протеин в урината, рязко повишаване на кръвното налягане, тромбоцитопения или повишено съдържание на чернодробни ензими след 20 седмици бременност при жени с предшестваща хипертония
Гестационна хипертонияПовишаване на кръвното налягане (> 140 mmHg систолно или> 90 mmHg диастолично), което се появява първо след 20 седмици на бременността и не е придружено от протеин в урината

Хипертонията не винаги се превръща в прееклампсия; жените могат доста лесно да издържат бременност и с високо кръвно налягане. Но в същото време рисковете от фетална хипоксия и дори вътрематочна смърт многократно се увеличават..

Прееклампсия е специално състояние, което се проявява едва след 20-та седмица от бременността. Това е плацентарният кръвен поток, който е причинителят на това заболяване, а също така страда на първо място. Тогава има патология на бъбреците, черния дроб, кръвоносните съдове, което застрашава живота на бебето и майката. Най-сериозните последици, наречени еклампсия, са мозъчен оток, спазми и кома. При такива условия плодът изостава в растежа и изпитва кислороден глад. Колкото по-рано започват симптомите, толкова повече страда детето и по-голям е рискът от преждевременно раждане.

Откриване на хипертония

  • Серумни електролити, урея, креатинин, трансаминази (AST, ALT), албумин
  • Пълна кръвна картина (с броя на тромбоцитите)
  • 24-часово събиране на урина (за откриване на дневен протеин)
  • Тест за кръвосъсирване
  • Рентгенова снимка на гърдите
  • ЕКГ, ехокардиография

За да се избегне кислородното гладуване на плода и еклампсия при майката, е необходимо навреме да се идентифицират и лекуват прееклампсия.

Лечение на прееклампсия

суровостГестационна възрасттактика
ПрееклампсиятаАко нарушението на плацентарния кръвен поток е било вторично, тоест е възникнало поради заболяване на майката или плода, тогава тези патологии се проявяват на първо място: анемия, еклампсия, бъбречна недостатъчност.

Ако нарушението на кръвния поток на плацентата е първично, тогава за дълго време жената не изпитва никакви неприятни симптоми. Понякога можете да отбележите честите, хаотични и интензивни движения на бебето. Ако лечението закъснее, двигателната активност намалява, докато детето не се разклати напълно. Важно е да запомните, че при хронична фетална хипоксия симптомите може да не се появят до сериозни усложнения.

Хроничната FPF и хипоксията водят до забавяне на растежа на плода. Това се вижда от малкия размер на корема, който не съответства на гестационната възраст. Ултразвукът в този случай определя IUGR - вътрематочното забавяне на растежа на плода. Ако плодът е по-малък, отколкото трябва да бъде в дадена гестационна възраст, тогава е по-трудно да издържи трудния процес на раждане и да започне независимо дишане. В допълнение, такива деца често имат неврологични разстройства и респираторни заболявания..

Хипоксия при раждане

По време на нормални раждания, всяко свиване на матката (спазми) причинява временно намаляване на притока на кръв в плацентата. Такава кратка хипоксия се понася добре от здрав плод и след отпускане на матката кръвоснабдяването на плода се възстановява напълно.

Ако продължителността на кислородния глад по време на раждане е увеличена, тогава кръвоснабдяването на плода е силно нарушено. Започват промени във вътрешните органи. Ако по това време бебето не се роди, тогава смъртта му може да настъпи в момента на раждането или непосредствено след тях.

Причини за хипоксия на плода по време на раждане

Фактор за майкатаПлацентарен фактор
  • шок или спиране на сърцето при раждане
  • прееклампсия и еклампсия
  • тежка анемия на майката
  • стягане на аортата от бременна матка
  • бременност изпреварва
  • разкъсване на матката
  • Инфаркт на плацентата
  • Преценка на плацентата с кървене
  • Отслабване на плацентата
  • Кръвни съсиреци
Плодов факторФактор на пъпната връв
  • малформации
  • Твърде голям плод
  • Заплитане на пъпната връв (особено около шията на плода)
  • Истински възли на пъпната връв
  • Тромбоза на кръвоносните съдове на кордите
  • Продължителен труд
  • Аномалии на маточните контракции при раждане

Признаци на фетална хипоксия по време на раждане

  • сърдечен пулс или твърде бавно
  • намаляване или спиране на движенията на плода
  • зелена околоплодна течност (замърсяване с меконий)

Признаци на асфиксия на новороденото (спиране на снабдяването с кислород)

Хипоксията на новородените обикновено се нарича асфиксия, а степента й (умерена или тежка) се определя по скалата на Апгар в първата и петата минута след раждането.

Спестяване на 0-3 точки по скалата на Apgar за 5 минути или повече - тежка задушаване.

Нарушения на мозъка и други органи:

  • крампи
  • кома
  • олигурия и анурия
  • аспирация на меконий (вдишване)

Някога кърмачето може да диша оригиналния фекалии (меконий) само по време на раждане. Сега има доказателства, че при хронична хипоксия съществува риск от аспирация на меконий. Освен това отстраняването на оригиналния фекалии от белите дробове във втория случай носи по-малко резултати, а сред последствията има нарушения на нервната система и чести пневмонии.

  • ДВГ (нарушение на кървенето)
  • некротичен ентероколит (смърт на част от червата).

Признаци на задушаване на новороденото (спиране на снабдяването с кислород)

Записване на 0-3 точки по скалата на Apgar за 5 минути или повече

Нарушения на мозъка и други органи:

  • крампи
  • кома
  • олигурия и анурия
  • аспирация на меконий (вдишване)

Някога кърмачето може да диша оригиналния фекалии (меконий) само по време на раждане. Сега има доказателства, че при хронична хипоксия съществува риск от аспирация на меконий. Освен това отстраняването на оригиналния фекалии от белите дробове във втория случай носи по-малко резултати, а сред последствията има нарушения на нервната система и чести пневмонии.

  • ДВГ (нарушение на кървенето)
  • некротичен ентероколит (смърт на част от червата)

Признаци на хипоксично-исхемична енцефалопатия

  • забавени спонтанни движения след раждането
  • крампи
  • нарушено съзнание
  • нисък мускулен тонус
  • неправилно дишане със стопове или пълна липса на спонтанно дишане

Всички тези промени настъпват през първите три дни след раждането. Ако симптомите се появят по-късно, тогава инфекцията или други усложнения са най-вероятно причината..

Важно е да запомните, че развитието на церебрална парализа при дете често е свързано с хипоксия. Този сценарий е възможен, но не се изисква. Повечето деца с перинатална хипоксия и асфиксия не страдат от това сериозно заболяване..

Последиците от вътрематочната хипоксия за дете

Феталната хипоксия по един или друг начин, но почти винаги, е придружена от последствия при детето след раждането. Липсата на кислород в матката в периода на активен растеж и развитие на органи и системи на плода се отразява преди всичко на състоянието на нервната му система и имунния статус.

След хронична хипоксия

  • Ниско тегло при раждане и нисък ръст (вижте недохранване при дете)
  • Чувствителност към инфекциозни заболявания и отслабен имунитет
  • Недостатъчна регулация на телесната температура при новороденото
  • анемия
  • Разстройство на хиперактивността с дефицит на внимание в по-старите векове

След остра хипоксия

  • Риск от смърт на плода
  • Инхалация на меконий и пневмония
  • Чревна некроза
  • Преждевременно раждане
  • Увреждане на нервната система, до кома
  • Рискът от церебрална парализа при дете в бъдеще
  • Повишен риск от синдром на внезапна детска смърт

Всички последствия за бебето са свързани с церебрална хипоксия и преждевременно раждане, тъй като за да се спаси живота на детето, спешното доставяне често се използва много по-рано. Повечето случаи на хипоксия нямат последствия, ако детето успешно оцелее първия месец.

Специални методи за откриване на хипоксия

За диагностициране на феталния кислороден дефицит, в допълнение към изучаването на анамнезата и оплакванията на бъдещата майка, се използват данни от изследване и инструментални методи. По време на аускултация лекарят слуша сърдечните тонове на плода, оценява тяхната честота, ритъм и яснота.

CTG - кардиотокография

Целта на изследването е регистрирането на сърдечните контракции на бебето, въз основа на ефекта на Доплер. Освен това се забелязват движения на плода (тъй като пулсът по време на движенията се променя) и контрактилна активност. Цялостността на тези данни помага да се определи състоянието на плода, да се определи реакцията му към контракциите и да се открие навреме хипоксия (виж CTG на плода по време на бременност).

Признаците на сърдечната дейност на здравия плод са:

  • Сърдечната честота от 120 до 160 удара в минута
  • Задоволителна вариабилност (повишена сърдечна честота в отговор на раждане, движение на плода или бременна)
  • Липса на дълбоки забавяния (силно забавяне на сърдечната дейност, особено след контракции)

Признаци на гладуване на фетален кислород:

  • значително увеличение или намаляване на сърдечната честота
  • монотонен ритъм (няма увеличаване на сърдечната честота в отговор на контракции или движения)
  • чести и дълбоки редукции на ритъма

По време на раждането CTG трябва да се провежда на всеки 15 минути, а по време на натоварен период - след всеки двубой. Ако има признаци на хипоксия, можете да опитате да промените позицията на тялото на жената, за да премахнете стягането на пъпната връв.

През последните години се появиха дистанционни CTG устройства. Бременните жени с висок риск се предлагат да проведат домашно записване на кардиотокограма с помощта на специално устройство. Всички резултати се изпращат чрез интернет до лекуващия лекар в реално време. Това ви позволява бързо да идентифицирате остра хипоксия и да спасите детето..

Доплеров ултразвук

Използвайки ефекта на Доплер върху ултразвука, можете да определите състоянието на кръвообращението в системата майка-плацента-плод след 20 седмици от бременността. При изследване на маточните артерии е възможно да се идентифицират първоначалните нарушения на утероплацентарния кръвоток и да се предотврати тежка хипоксия на плода. Допълнително определете структурата на самата плацента и нивото на околоплодните води.

Преброяване на движенията на плода

Този диагностичен метод е доста неточен, поради което се използва главно при бременни жени с нисък риск (без хронични заболявания на майката, малформации на плода и патологии на плацентата). Тя ви позволява своевременно да идентифицирате първите етапи на хипоксия, когато детето в отговор на кислородния глад променя двигателната си активност.

За да проведете теста, трябва да се настаните удобно (за предпочитане от ваша страна) и да се концентрирате върху движенията на бебето. Ако в час има по-малко от 10 осезаеми движения, тогава трябва спешно да се консултирате с лекар.

Гинекологичен преглед

Прегледът на гинекологичен стол е показан в случай на оплаквания на бременната жена от необичаен секрет от гениталния тракт:

  • воднисти;
  • зеленикав;
  • зелено-кафяво;
  • кръв
  • изобилен.

Анализ на кръв, взета от предишната част на плода

Това проучване е ново и се основава на определянето на концентрацията на лактат (млечна киселина) в кръвта на нероденото бебе. Изследването е възможно само с отворен фетален мехур и отваряне на шийката на матката с 2 или повече cm.

  • лактат по-малко от 4,2 - нормата, в случай на патологичен CTG, тестът се повтаря не по-късно от половин час по-късно;
  • лактат в диапазон от 4,2 - 4,8 показва пред-ацидоза, провежда се повторен тест за 15 - 30 минути успоредно с повторен CTG;
  • Лактатът, по-голям от 4,8, показва ацидоза и изисква спешна доставка или чрез естествения родилен канал (родостимулация и прилагане на акушерски щипци), или чрез цезарово сечение с предварителна токолиза (потискане на контракциите).

Как да определим биофизичния профил на плода

Методът включва оценка на петте основни параметъра на здравето на плода. Провежда се по време на високорискова бременност, когато има голяма вероятност от страдание или дори фетална смърт на плода..

Дихателна честота

С 30-минутен ултразвук се отчита броят на епизодите на дихателни движения. 2 точки са дадени в 30-секунден епизод за половин час наблюдение. Липсата на дишане означава 0 точки.

Оценка на параметрите на 20-минутно кардиотокографско изследване. Ако през това време са наблюдавани 2 или повече епизода на повишена сърдечна честота, тогава тестът се оценява на 2 точки, прогнозата е благоприятна. С "лош" CTG тестът се оценява на 0 точки.

Мускулен тонус на плода

Оценяват се епизодите на огъване на крайниците за 30 минути. Ако 2 или повече епизода - 2 точки, ако крайниците през цялото време в непреклонено състояние - 0 точки.

Физическа дейност

Ако при 30-минутно ултразвуково изследване се отбележат 3 или повече активни движения на плода, тогава за теста се дават 2 точки. Ако е по-малко от 3, то резултатът е 2 точки. Ако няма движения - 0 точки.

Амниотична течност

При индекс на околоплодната течност над пет, се дават 2 точки. При по-нисък IAI тестът се оценява на 0 точки. За да се оцени биофизичният профил на бебето, се изчисляват резултати за всичките 5 теста. Ако сумата е 8-10 точки, тогава плодът е в добро състояние, можете да повторите изследването след 3-4 дни. Ако сумата е по-малка от 8 точки, тогава са необходими допълнителни прегледи, а понякога - спешна доставка.

Оценката на профила се извършва два пъти седмично. Това ви позволява да откриете остра и хронична вътрематочна хипоксия навреме. Често пълният метод се заменя с по-кратък: оценяват се само нивото на CTG и амниотичната течност.

Лечение на вътрематочна хипоксия

При фетална хипоксия лечението зависи от гестационната възраст, състоянието на майката и детето и съпътстващите заболявания на бременната жена. Все още няма ясен алгоритъм за премахване на кислородния глад, тъй като причините му са много разнообразни.

Ако състоянието на пациентите позволява, тогава лекарят може да опита консервативни методи.

  • Подобряване на здравето на майката
    Лечение на хронични заболявания, анемия, стабилизиране на налягането
    Правилна диета, почивка, леки упражнения
    Да се ​​отървем от лошите навици
  • Ако коагулационната система е нарушена - лекарства, които нормализират вискозитета на кръвта (антикоагуланти)
  • Нормализиране на тона на макове при раждане (контрол на приема на окситоцин). Ако увеличените контракции на матката станат причина за хипоксия, тогава прилагането на окситоцин се спира
  • Хипербарна кислородна маска или кислородни маски при раждане
  • В редки случаи, с тежко забавяне на растежа на плода и олигохидрамниони, се използва амниоинфузия. Това е въведение в амниотичната кухина на специална течност. Тя позволява на белите дробове да се развиват, намалява хипоксията и риска от аспирация на мекония
  • С хипертония - интравенозна инфузия на магнезия. Това предотвратява еклампсията и намалява риска от кислороден глад.
  • При инфекциозни процеси - противовъзпалителни и антимикробни средства

Важно е да запомните, че няма нито едно лекарство, което да лекува плацентарната недостатъчност. Използвайки горните методи, можете да премахнете само провокиращите фактори. А Pentoxifylline, Actovegin и Magne B6, популярни в домашната медицина, нямат доказана ефективност. Ако плацентарният кръвен поток вече е нарушен, тогава основният принцип е наблюдението на бебето и навременното раждане. Колкото повече плодът изостава в развитието си от нормата, толкова по-рано е необходимо да го извлечем. В съвременната медицина все още не са измислили как да избегнат хипоксия при тежка дисфункция на плацентата, без да прибягват до спешна доставка.

Поради трудности при лечението на хипоксия на плода е важно правилно да планирате бременността, да се отървете от лошите навици и да следите здравето си. В крайна сметка винаги е по-лесно да се извърши профилактика и да се предотврати болестта, отколкото да се отървем от нея.

Предотвратяване

Как бъдеща майка може да избегне хипоксия в плода? Следните препоръки ще помогнат да се предотврати развитието на това състояние в плода:

  • планиране на бременността (за да се подготвите за бременност, трябва да започнете поне шест месеца преди зачеването, да лекувате хронична патология, включително лоши зъби, да се подложите на тестове за сексуални инфекции и ако бъдат открити, да се подложите на необходимото лечение, да вземете мултивитаминен комплекс, да спазвате здравословен начин на живот);
  • ранна регистрация в предродилната клиника (до 12 седмици) - ще помогне своевременно да се диагностицира хроничните заболявания на жената и да се оцени рисковата група за развитие на хипоксия;
  • редовен мониторинг в антенатални клиники (на всеки 4 седмици до 12 седмици, на всеки 2 до 3 седмици през втория триместър и на всеки 10 дни през третия триместър);
  • спазване на всички препоръки на лекаря и преминаване на навременен преглед (добро хранене, прием на мултивитамини, фолиева киселина и йодни препарати, нормализиране на режима на деня и почивка, ходене на чист въздух, добър сън, отказване от лоши навици);
  • провеждане на дихателни упражнения;
  • отказ от тежка физическа работа и вдигане на тежести;
  • навременно лечение на заболявания, възникнали по време на гестационния период (гестоза, анемия, пиелонефрит и други).

Предотвратяването на хипоксия при раждане е оптималният метод за раждане и правилно управление на раждането.

Въпрос отговор

Имам период от 34 седмици, гинекологът казва, че бременността протича нормално, според ултразвук всичко също е нормално. Но напоследък (около седмица) започнах да забелязвам, че детето се движи много често, което ме прави неприятно. Това е признак на начална хипоксия.?

Не, изобщо не е необходимо. Много фактори влияят на двигателната активност на плода (стрес на майката, страх, глад, застоял въздух на закрито и други). А през третия триместър размерът на бебето вече е значителен и то става някак тесно в стомаха, така че повечето от движенията могат да се усещат болезнено от майката. Възможно е наскоро да сте много нервни, помислете за предстоящото раждане и да пренебрегвате здравословния начин на живот. Опитайте се да ходите по-често на чист въздух, спазвайте фракционна диета (4 - 5 пъти на ден), избягвайте глада и проветрявайте спалнята преди лягане. Разбира се, струва си непланирано посещение при акушер-гинеколог, който слуша сърдечната дейност на плода и, ако е необходимо, назначава CTG.

Мога ли сама да слушам сърдечната дейност на плода??

Акушерите използват специален (дървен) акушерски стетоскоп, за да слушат сърдечните контракции при нероденото бебе. По този начин е невъзможно да слушате сърцето на плода. Но можете да закупите преносим фетален доплер (такова ултразвуково устройство, оборудвано със слушалки, принципът на работа е подобен на апарата CTG), с който можете да контролирате сърдечната дейност на плода у дома.

Има ли смисъл да се консумират кислородни коктейли за хипоксия на плода?

В момента кислородните коктейли са много популярни, те се предписват на бременни жени не само ако се открие някаква акушерска патология (анемия, ранна токсикоза, фетална хипоксия), но и за укрепване на имунната система и насищане на организма с витамини. Кислородните коктейли се правят от натурални сокове и билкови отвари и се насищат с кислород с помощта на кислороден миксер или коктейл и кислороден цилиндър. За бъдещите майки е полезно да пият кислородни шейкове, само за да предотвратят възможни усложнения на бременността. Но има противопоказания за приемане на такива коктейли, така че първо трябва да се консултирате с вашия лекар.

Хипоксия на плода: симптоми и последици

Перинаталната хипоксия остава грижа за перинатолозите и родителите. Въпреки значително увеличение на броя на цезаровите сечения поради фетален дистрес, честотата на церебрална парализа поради развитието на хипоксия на новородено по време на раждане остава висока. Ще се опитаме да разберем какво причинява хипоксията и какви са рисковите фактори, както и как да предотвратим подобни явления и да защитим живота и здравето на бебето.

Какво е и как се развива FPF и хипоксия на плода??

Бременността е най-радостното събитие в живота на жената, когато майка и дете са все още едно. По време на развитието на плода бебето е заобиколено от околоплодна течност, а белите му дробове все още не са отворени, но са пълни с течност. Малкото тяло се снабдява с кислород чрез специален орган - плацентата, образуван през този период. В нормалния ход на бременността системата майка-плацента-бебе работи много гладко, но има моменти, когато се появят нарушения и тялото на бебето не получава целия кислород - възниква кислороден глад или фетална хипоксия.

Плацентата завършва образуването си до 16-та седмица на бременността, едва след това тя започва напълно да изпълнява основната си функция - да доставя богата на кислород кръв през пъпната вена до черния дроб и сърцето, откъдето се доставя през кръвоносните съдове до всички органи и тъкани на бебето. Най-податливи на развитие на хипоксия са периодите на бременност от 7 до 9 и от 14 до 17 седмици, през тези периоди могат да се наблюдават аномалии на кръвоносните съдове, което води до недостатъчно снабдяване с кислород на детето.

Рискови фактори за хипоксия на плода по време на бременност

Почти всяка бъдеща майка може да бъде изложена на риск, но не всички деца развиват хипоксия. Лекар, който наблюдава бременна жена, извършва изследване и изчислява вероятността от развитие на патологии при детето, като взема предвид предразположението на майката към различни заболявания. Ако е необходимо, назначава режим, който предписва препоръчителни храни за ядене, време за разходка, релакс и т.н..

Най-честите причини за хипоксия на плода са:

  • Аномалии на сърцето и сърдечно-съдовата система на майката.
  • Високо (хипертония) и ниско (хипотония) кръвно налягане.
  • Неправилно образуване на плацентата, нейното отделяне.
  • Многоплодна бременност.
  • Инфекции на гениталния тракт.
  • Употребата на алкохол, никотин, наркотици по време на бременност.
  • Диабет.
  • Нарушена бъбречна функция.

Какво причинява остра хипоксия

В зависимост от времето и темпа на развитие, различавам остра и хронична хипоксия.

Острото се развива бързо, по всяко време, включително по време на раждане. Изисква незабавна операция, колкото по-бързо, толкова по-добре за детето. Безкислородният престой на бебето вътре в майката може да доведе до сериозни последици, тъй като на първо място, мозъкът страда от липса на кислород. Последиците се оценяват веднага след раждането по скалата на Апгар.

Острата хипоксия може да бъде причинена от следните фактори:

    1. Преждевременно отделяне на плацентата. Тя е придружена от следните външни признаци: остра, дърпаща болка в долната част на корема, петна с различна интензивност. Има опасност както за майката, така и за бебето. Около 15% от тези случаи водят до смърт на плода в пренаталния период от липса на кислород. Нарушаването на плацентата, от своя страна, може да бъде причинено от травма на коремната кухина, полихидрамниони, високо кръвно налягане.
    2. Ниско кръвно налягане. Най-често придружено от припадък при раждане. За да предотвратите това състояние, се нуждаете от правилна, балансирана диета и адекватно поведение на жена в състояние на контракции: необходимо е дълбоко вдишване на въздуха, издишвайки бавно. При често, объркано дишане, родилната жена губи много сила, възниква припадък: виене на свят, потъмняване в очите, задух, кислород няма време да стигне до бебето, възниква остра недостатъчност.
    3. Прекалено дълго или бързо преминаване на процеса на раждане. По време на продължителен рад главата на плода прекалено дълго време е в същото положение в родилния канал на жена, която упражнява натиск върху нея. Резултатът е свиване на кръвоносните съдове, преминаващи по-малък обем кръв и съответно кислород. При бързо раждане, напротив, детето много бързо преодолява родилния канал и няма време да заеме правилната позиция.
    4. Руптура на стените на матката. Придружен от тежко състояние на жена, остра хипоксия и смърт на плода. Ако не се извърши незабавна операция, майката също може да умре. Причините могат да включват нелечен белег на матката след цезарово сечение (по-малко от 2 години), многобройни аборти, следоперативни усложнения (кървене, гнойни конци).
    5. Нарушение на кръвния поток на пъпната вена. Това явление може да възникне, ако детето е плътно сплетено с пъпна връв, има възли на вената, нейното анормално закрепване, пролапс на бримката на пъпната вена и притискане към стената на таза, придружено от блокиране на притока на кръв. Тези промени могат да бъдат открити на по-късна дата чрез ултразвукова диагностика..
    6. Използване на някои лекарства за болка. Аналгетиците с наркотични ефекти могат да инхибират дихателния център на плода, което води до остра хипоксия. Употребата на тези лекарства при раждане трябва да бъде умишлена и обоснована..
    7. Артериална хипертония, прееклампсия и еклампсия. Прееклампсия е медицинско усложнение на бременността и е свързано с индуцирана хипертония по време на бременност и е свързано с високи нива на протеин в урината (протеинурия). Тъй като прееклампсията се отнася до клиничното представяне или набор от симптоми, а не до специфичен причинителен фактор, беше установено, че може да има няколко етиологии за разстройството. В плацентата може да има компонент, който да причини ендотелна дисфункция в кръвоносните съдове на майката на податливи жени..
    8. Захарен диабет и бременност. В най-тежките случаи може да има консумация на различни фактори на коагулация, вторични от съдови ендотелни увреждания в резултат на хипоксия и ацидоза. Черният дроб също може да е отговорен за промените в коагулацията, тъй като промените в зависимите фактори на витамин К се променят..

Промените във формулата на левкоцитите са чести, с появата на незрели форми в периферната кръв, заедно с гранулоцитоза, която се счита за вторична спрямо гръбначния стрес. Тези промени изчезват в първите дни от живота.

Заболяването на щитовидната жлеза също причинява хипоксия. При бременност с тежка перинатална асфиксия могат да настъпят множество метаболитни промени. По този начин метаболитната ацидоза и увреждането на клетките са свързани с първоначална хиперкалиемия, придружена от хипокалиемия, ако бъбречната функция е нормална и този катион не се предоставя при течна терапия. Първоначално Natremia зависи от използвания в реанимацията бикарбонат. Впоследствие е необходим строг контрол, за да се избегне хипонатриемията, особено в случай на бъбречна недостатъчност в полиуричната фаза.

Плодът е изложен на по-висок риск от хипокалциемия и хиперфосфатемия през първите 24 часа от живота, вероятно свързан с бъбречна недостатъчност, ацидоза и по-нисък отговор на паратиреоидния хормон. Неговата превенция е важна, тъй като ниските нива на калций могат да причинят промени в контрактилитета на миокарда и припадъци. В началните етапи и в отговор на стресова ситуация гликемията се увеличава. Въпреки това, след преодоляване на фазата на асфиксия, съществува риск от хипогликемия, особено при деца с ниско тегло при раждане през гестационна възраст и при деца с диабет, при които нивата на кръвната захар трябва да бъдат строго контролирани.

Степени на хипоксия и плацентарна недостатъчност

Липсата на кислород може да възникне гладко, в резултат на което се развива FPF и в резултат на това фетална хипоксия. Тогава те говорят за хронична хипоксия, нейното развитие може да бъде ефект на неблагоприятни фактори за дълго време: хипертония, анемия, захарен диабет, инфекциозни заболявания. защото неговото развитие се развива с нарастваща степен, при пациенти с FSF се различават следните степени на хипоксия:

  1. Компенсиран, когато метаболитните процеси в плацентата са нарушени, но това не се отразява на кръвоносната система на детето.
  2. Декомпенсирани, метаболитните процеси се нарушават както в плацентата, така и в съдовата система на детето. За да се определи тежестта на този процес, се разграничават няколко степени:
    • 1а - нарушение на кръвоснабдяването само в маточно-плацентарната верига;
    • 1b - промени в кръвоснабдяването в системата плацента-плод;
    • 2 - има промени във всички горепосочени системи, но състоянието не е критично;
    • 3 - критично нарушение в системата за кръвоснабдяване на плода, съществува заплаха за живота на детето.

Как се проявява вътрематочната хипоксия??

Проявите на вътрематочната хипоксия зависят от степента на FPF. Първото нещо, което една майка може да почувства, е промяна в двигателната активност на плода. На първия етап се наблюдава повишена активност на бебето (тревожност), което след известно време избледнява (2-3 движения на час) - започва вторият етап на кислородно гладуване.

Ако жена при раждане се е консултирала с лекар, той ще разкрие следните симптоми на вътрематочна хипоксия: увеличаване на сърдечната честота до 170-180 удара. в минута, заглушени сърдечни звуци, намаляване на сърдечната честота до 110-120 удара. в мин.

Хипоксия при раждане

Курсът на раждане без патология включва маточни контракции (контракции), по време на които циркулацията на кръвта в плацентата намалява, след което тя се възстановява отново. Тази лека липса на кислород се понася добре от бебето. В редица описани по-горе случаи по време на раждане може да се появи остра хипоксия при бебето, единственият сигурен изход е незабавното раждане чрез цезарово сечение. Основният признак на хипоксия по време на раждане са мътните зеленикави води с примес на меконий (жизненоважни продукти на плода).

Последиците от вътрематочната хипоксия за дете

В зависимост от вида на хипоксията и съответно последствията могат да бъдат различни. При хронична форма е вероятно бебето да има ниско тегло и растеж, имунитетът му ще бъде отслабен, податлив на инфекции, детето ще се адаптира към новите условия за дълго време и лошо. Ако кислородният глад се е развил от самото начало на бременността, когато са оформени всички основни органи и тъкани, е възможно развитието на вродени малформации. Хроничната хипоксия в по-късните етапи може да причини епилепсия, коронарна болест и некроза (некроза) на някои тъкани в бъдеще. Забавянето на развитието с течение на времето може да се превърне в церебрална парализа.

Острата форма на хипоксия се появява внезапно, единственият начин за спасяване на детето и майката е незабавното отстраняване на детето чрез операция. Често това са деца, родени преди падежа, жизненоважните органи все още не могат да завършат своето формиране за пълноценно функциониране, тогава вероятността за внезапна смърт в детска възраст става висока. Колкото по-дълго детето е било без кислород, толкова по-лоши ще са последствията. Мозъкът получава първата информация за липсата на кислород - той също страда първо. В най-тежките случаи детето изпада в кома. Може да се развие церебрална парализа.

Висок риск от пневмония е свързан с непълно почистване на дихателните пътища от меконий.

В повечето случаи, ако детето се чувства добре през първия месец от живота, тогава хипоксията няма последствия.

Лечение на вътрематочна хипоксия

Прилагането на адекватна реанимация при асфиксия е първата и най-важна мярка за нормализиране на преноса на кислород и хранителни вещества към мозъка. Съответният пренос на кислород към мозъка и други органи означава поддържане на нормален диапазон, нива на хемоглобин, насищане на хемоглобина и сърдечна продукция. Важно е да се поддържа постоянен мозъчен кръвен поток, като се избягват колебанията в кръвното налягане, централното венозно налягане.

По време на хипоксия-исхемия глюкозата е единственият енергиен субстрат за мозъка. Ето защо е важно да се поддържа висока концентрация на глюкоза в плазмата, сърцето и мозъка, докато корекцията на ацидоза (механична вентилация и натриев бикарбонат) и пренос на кислород се нормализират..

За да се избегне мозъчен оток, е необходимо да се избягва положителен баланс на водата, за да се предотврати увеличаване на съдържанието на вода в мозъка. В случаите, когато е доказано повишаване на вътречерепното налягане, това може да бъде намалено с предпазни мерки (с използване на манитол и диуретици) и хипервентилация, въпреки че няма доказателства, че тези мерки подобряват дългосрочната прогноза..

Бременността с тежка хипоксично-исхемична енцефалопатия често дава крампи в първите дни от живота на бебето, които често са трудни за контрол. Лечението му винаги е насочено към намаляване на рисковете, свързани с усложнения (апнея, хипоксемия, хиперкапния, хипертония) и изчерпване на глюкозата в мозъка, вторично от увеличаване на консумацията на субстрат, обстоятелства, които могат да повлияят на саморегулирането на мозъчното кръвообращение и да влошат съществуващите наранявания.

Лекарството за лечение е фенобарбитал в доза 15-20 mg / kg, прилага се интравенозно след 10-15 минути; ако няма резултат, тогава 5-10 mg / kg трябва да се прилага венозно на всеки 20-30 минути, докато се достигне обща доза от 40 mg / kg или нива от 40 mg / l. Ако няма реакция към фенобарбитал, трябва да се добави дифенилхидантоин (две дози от 10 mg / kg венозно, в рамките на 20 минути. Ако не се постигне контрол на пристъпите, трябва да се използва IV бензодиазепин (диацепан: 0,3 mg / kg, който може да се повтори или придружи) перфузия при 0,3-1 mg / kg / h), мидазолан: 0,3-0,5 mg / kg и след това перфузия 0,1-0,3 mg / kg / h, лоразепам: 0,05-0 1 mg / kg, което може да се повтори, ако е необходимо.

Понастоящем няма рационално поведение за лечение на хипоксично-исхемична енцефалопатия. Проучване на 72 неонатални единици в Съединените щати показва липса на стандартизирани протоколи за лечение на тези новородени. Така 80% от анкетираните ограничават количеството на течностите и лекуват неонатални спазми; 20-30% са предписани седативни и хипервентилационни или профилактичен фенобарбитал; хипотермия, осмотични диуретици или барбитуринова кома се използват много рядко. Тези резултати от проучването показват настоящата дилема на неонатолозите при лечението на тези новородени..

Вместо заключение

Превенцията на хипоксията при новородени включва всички мерки, насочени към идентифициране на провокиращи фактори. Една жена трябва да се придържа към правилата за хранене, сън и почивка. Планирането на бременността значително подобрява хода на бременността и намалява рисковете от развитие на различни патологии на майката и бебето.