Белодробна емболия: причини, симптоми и лечение

Белодробната емболия е състояние, при което кръвен съсирек навлиза в белодробната артерия. Малките кръвни съсиреци обикновено се образуват в съдовете на краката, таза, ръцете или сърцето, но понякога могат да бъдат големи..

Такива кръвни съсиреци, които се образуват в големите вени на краката или ръцете, водят до диагноза тромбоза на дълбоките вени. Белодробната емболия възниква, когато част или цял кръвен съсирек се откачи и се движи по вените в кръвта, навлизайки в белите дробове..

Кръвен съсирек преминава през съдовете на белите дробове, като продължава да достига до по-малки съдове, докато не се забие в съд, който е твърде малък, за да може да продължи да се движи.

В същото време той блокира цялата или част от кръвта, предотвратявайки навлизането й в белите дробове. Тези препятствия водят до нарушен приток на кръв в белите дробове, не позволяват на въглеродния диоксид да излезе.

Тъй като кръвта е блокирана в определени области на белите дробове, не може да се получи кислород (перфузия). Процесът на проветряване на белите дробове с притока на кръв през белите дробове е нарушен, което води до неравенство между вентилация и перфузия.

С други думи, зоните в белите дробове се проветряват (получават въздух), но не получават кръв за обмен на страничен продукт от въглероден диоксид с кислород.

Ако белодробната емболия е тежка, тогава това може да доведе до несъответствие, пациентът има липса на кислород в кръвта, което води до силен задух.

В някои случаи кръвните съсиреци са толкова големи, че притока на кръв се блокира от дясната страна на сърцето, където кръвта навлиза в белите дробове. Това може да доведе до моментална смърт..

Ако тромбът не блокира напълно белодробната артерия, тогава симптомите се появяват, когато се увеличи потреблението на кислород (например по време на тренировка). Може да се появи белодробен инфаркт (смърт на белодробната тъкан поради артериална обструкция).

Причини за белодробна емболия

Белодробен тромб, резултати от аутопсия

Има няколко фактора, които могат да направят човек по-предразположен към развитие на кръвни съсиреци, които в крайна сметка могат да се разпаднат и да отидат до белите дробове..

Триадата на Вирхоу обяснява причините за образуването на съсиреци. Тази триада включва:

• Имобилизация (намаляване на скоростта на кръвния поток);
• Повреда на стената на съда;
• Състоянието на хиперкоагулация (повишена коагулация на кръвта).

Рискови фактори

1. Имобилизация: удар, счупена кост или увреждане на гръбначния мозък ви принуждава да спите в положение, при което може да се появят кръвни съсиреци или в ръцете или краката.
2. Пътуване: Дълго пътуване, като седене в самолет или пътуване на дълга кола, увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци в краката..
3. Скорошни операции (включва хиперкоагулация на състоянието, поради хирургично увреждане на организма, с цел възстановяване). Те често са свързани и с неподвижност, а понякога и със съдови увреждания, в зависимост от операцията..
4. Травма или нараняване (особено краката)
5. прекалена пълнота
6. Сърдечни заболявания
7. Кръвни съсиреци в краката
8. Phlebeurysm

Фактори, които повишават коагулацията на кръвта

1. бременност
2. Речен рак
3. Естрогенна терапия и орални контрацептиви
4. Дефицит на протеини и ензими

Белодробен инфаркт - сериозно усложнение на белодробна емболия, причинено смърт на тъканите

Симптоми

Не всички белодробни емболии имат еднакви признаци и симптоми. Но определени симптоми могат да показват тромбоемболия..

Признаци и симптоми, които могат да се появят:

1. Болка в гърдите: болката е много остра и шевна, характеризира се с внезапно начало и по-лошо, ако се появи по време на дълбок дъх.
2. Задух, особено при натоварване
3. Безпокойство или притеснение
4. Кашлица: обикновено тази кашлица е суха, може да бъде придружена от отхрачване с кръв.
5. изпотяване
6. Лекарите могат да подозират кръвен съсирек, ако имате някой от тези симптоми, както и тези, които имат или наскоро се оплакват от подути или болезнени ръце или крака, или тези, които са имали някой от горните рискови фактори.

Кога да потърсите медицинска помощ

Ако човек изпитва болка в гърдите, трябва незабавно да се обадите на линейка или незабавно да отидете до спешното отделение на най-близката болница.

Белодробната емболия е трудно да се диагностицира от медицинска гледна точка, дори и с помощта на съвременни тестове и оборудване. Поради тази причина човек не трябва да се опитва самостоятелно да установи диагноза у дома, трябва незабавно да се свърже с спешното отделение за професионална грижа и оценка на състоянието, тъй като белодробната емболия може да бъде фатална.

Диагностика

Диагностицирането на белодробна емболия е трудно за лекарите от много години, защото окончателната диагноза често изисква поставяне на катетър в сърцето и инжекционни багрила в белодробните съдове.

С подобряването на технологията за образна диагностика стана по-лесно, особено с компютърна томографска ангиография. Пациентите с хронична белодробна емболия могат да имат неспецифични симптоми, коварни, поради неизвестна диагноза, пропуснати или открити при аутопсия.

В момента медицинската литература призовава лекарите да поставят тази диагноза на първо място в диференциалната си диагноза, поради възможността за смърт. За съжаление клиничните тестове са известни неточно по отношение на белодробна емболия или тромбоза на дълбоките вени..

Затова са необходими други изследвания. Много от тестовете не са специфични, но откриват признаци, които могат да се отнасят до белодробна емболия. Тези тестове се извършват, както следва:

• Рентгенография на гръдния кош (може да покаже други причини за задух, като сърдечна недостатъчност или пневмоторакс)
• Електрокардиограма (ЕКГ - тахикардия и картина на деформация, която може да възникне при белодробна емболия, особено с големи кръвни съсиреци)
• Кръвен тест (общ кръвен тест, помага за премахване на инфекции)
• D-димер тест (измерва продуктите на разграждането на кръвни съсиреци - ако резултатът е отрицателен, това означава, че пациентът е по-малко вероятно да има белодробна емболия, ако е повишен - това е по-малко полезно, тъй като много неща увеличават този тест). Това може да се дължи на белодробна емболия, бременност, рак, скорошна операция и инфекция..
• Дуплексното сканиране на вени (понякога ръцете и краката) може да потвърди наличието или отсъствието на дълбока венозна тромбоза.

Резултати от фото проучване

Рентгенова снимка на човешки гръден кош с белодробна емболия. Дълга стрелка сочи гърбицата на Хамптън (непрозрачност във формата на клин в левия бял дроб. Появява се поради белодробен инфаркт). Кратка стрелка (десен бял дроб) показва разширяване на низходящата белодробна артерия

Признаци на белодробна емболия на ЕКГ

Обикновено тези тестове се извършват еднократно, но ако анамнезата и предварителните тестове на пациента предполагат белодробна емболия, тогава е възможно поне един или повече тестове да бъдат направени, както следва:

• Белодробната ангиография е златният стандарт при диагностицирането на белодробна емболия. В този случай катетърът се поставя в голяма вена в ингвиналната област и се премества в дясната страна на сърцето и главната белодробна артерия. Въвежда се багрило, след това се използва рентген и се прави снимка. Този тест става все по-рядък в наши дни поради особената трудност..
• КТ на белите дробове с помощта на по-ново поколение CT, протокол за белодробна емболия, където се прилага багрило за визуализиране на белодробни артерии; това не е 100% диагноза за белодробна емболия, но тъй като разделителната способност на новата КТ се увеличава, тя наближава стандартната ангиография.
• Вентилационното перфузионно сканиране използва радиоактивен изотоп от химикали, които идентифицират местоположението на вдишания въздух и го свързват с кръвния поток. Ако има добър въздушен поток в белите дробове, но сегментите на белите дробове са лоши или няма приток на кръв, тогава това показва вероятното наличие на кръвен съсирек. Този тест е добре прочетен, тъй като обикновено показва липсата на белодробна емболия. Ниска вероятност, в зависимост от клиничната ситуация, все още може да има 30% шанс за белодробна емболия. Високите проценти могат да имат 90% шанс за белодробна емболия. Среден или несигурен показател е някъде по средата. Ключовият проблем, свързан с този тест, се нарича вероятност преди тест. Това означава, че клиничната ситуация (анамнеза, физически и други спомагателни тестове) може да определи степента на вероятност от белодробна емболия при хора. Ако не е изключена възможността за белодробна емболия, тогава сканирането е по-точно и обратно.

Лечение на белодробна емболия

Когато човек отиде в спешното отделение или лекарския кабинет с болка в гърдите или други симптоми, които могат да показват белодробна емболия, трябва да се помни, че диагнозата все още не е потвърдена и следователно, не цялото лечение ще се проведе от началото на оценката.

Пациентите с болка в гърдите ще бъдат поставени на сърдечен монитор и вероятно ще бъде поставен катетър, лабораториите също търсят електрокардиограми (ЕКГ, ЕКГ).

Някои хора с белодробна емболия са в критично състояние. Те страдат от силен задух, ниско кръвно налягане и ниска концентрация на кислород. Много по-интензивно лечение се провежда за поддържане или повишаване на налягането и повишаване на кислорода в кръвта..

Процедурите, които най-често се използват за лечение

• Допълнителен кислород. Една от тях е подаването през тръбата, която се вкарва в върха на носа и се нарича назална канюла..
• Ако пациентът има много ниско ниво на кислород, тогава се поставя специална маска за допълнително захранване.
• Пациентът може да има задух толкова тежък, че ще се нуждае от механична вентилация. Голяма тръба се поставя в трахеята (дихателно гърло) и се свързва с вентилатор, който помага да се диша или напълно осигурява дишане на пациента (пациентът обикновено е в безсъзнание).
• Лекарства за разреждане на кръвта могат да се дават на пациенти с тежки симптоми. Дава се чрез катетър, вкарва се в кожата или се приема през устата.

Изтъняване на кръвта

На първо място се предлага хепарин. Той се вкарва през катетър и работи за спиране на по-нататъшното образуване на съсиреци. Прилага се непрекъснато.

Друго подобно лекарство се нарича еноксапарин (Lovenox), или хепарин с ниско молекулно тегло. Това лекарство се прилага просто под кожата. Това лекарство трябва да се инжектира на всеки 12 часа..

Настоящата тенденция е използването на хепарин с ниско молекулно тегло за лечение на белодробна емболия. По подобен начин може да се използва и пентазахарид, арикстра.

Варфарин

Перорално лекарство за разреждане на кръвта, наречено варфарин. Обикновено се дава веднага след хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло. Лекарствата продължават да се дават, докато кръвните изследвания покажат, че варфаринът е разредил достатъчно кръвта.

Тромболитиците са предназначени за тежко болни пациенти. Тяхната цел е да разградят съсирек, който блокира кръвоносен съд в белите дробове. Тези лекарства се използват само в случаите на масивна белодробна емболия, срив на кръвното налягане или сериозно ниски нива на кислород. Примери за такива лекарства са Reteplase, Streptokinases, Urokinases.

В някои животозастрашаващи случаи пациентът ще бъде отведен в отделението по рентгенологична хирургия по интервенционална радиология, където в белодробната артерия ще бъде поставен катетър, подобно на описаната по-горе ангиография. Този специален катетър може да разруши и разтвори съсирек веднага след облекчаване на запушването..

След лечението

След изписването на пациента от болницата той ще бъде внимателно наблюдаван от лекаря. Пациентите трябва да останат в тесен контакт с лекаря, така че той да може да следи състоянието им и при необходимост да коригира списъка с лекарства.

В протромбиновия период се контролира кръвен тест. Тъй като всеки лабораторен реагент може да се различава от потенциалната кръв на пациентите в сравнение с лабораторията за тестване.

Съотношението на резултатите от стойността на изпитването и стойността на изпитвателната лаборатория се нарича международно нормализирано съотношение. Този тест определя нивото на коагулация на кръвта, което показва колко ефективно е лекарството..

Кръвта на пациента може да се проверява на всеки няколко дни или всяка седмица. След като INR се стабилизира в терапевтичния диапазон от 2-3, ще се появят редки кръвни изследвания (вероятно на всеки 2-4 седмици).

Превенция на заболяванията

Най-добрият начин за предотвратяване на белодробна емболия е да се избегнат някои от описаните по-рано рискови фактори..

Често срещана причина за белодробна емболия е дълго пътуване с кола или дълъг полет, когато кръвта застоя в долните крайници и се образуват кръвни съсиреци, които след това слизат и се преместват в белите дробове.

По време на всяко пътуване с кола спирки трябва да се правят на всеки 2 часа. Можете да легнете с изпънати крака или да се разходите. Когато летите дълго време, можете да ставате и да ходите по пътеката поне веднъж на час, за да предотвратите образуването на кръвни съсиреци.

След операцията може да се използва пневмокомпресия (когато се поставят специални маншети на краката, които компресират вените, както и мускулите, предотвратявайки усложнения).

прогноза

Бъдещето на хората с белодробна емболия зависи от много фактори. Първият и може би най-важният фактор е размерът и местоположението на кръвния съсирек. Колкото повече кръвен съсирек и колкото повече кръвоносни съдове блокира, толкова по-сериозни ще бъдат последствията..

Прогнозата може да бъде положителна, дори при големи кръвни съсиреци, които блокират големи кръвоносни съдове, особено ако те се диагностицират навреме и се лекуват бързо..

Някои хора могат да умрат моментално, когато се отдели кръвен съсирек и запуши белите дробове. Други пациенти умират за кратък период от време поради невъзможността да постъпят кислород в кръвта или от срив в кръвното налягане..

Онези, които преживеят първата атака и които са в състояние да получат необходимото лечение, обикновено се чувстват добре.

Хората с белодробна емболия обикновено трябва да бъдат хоспитализирани за няколко дни, докато кръвта им може да бъде разредена. Тогава им се предписват лекарства за разреждане на кръвта, които се приемат в продължение на 6 месеца или повече..

Някои пациенти изискват рецепта за цял живот, а други може да се нуждаят от хирургичен филтър, поставен във вена кава, за да се предотврати навлизането на големи кръвни съсиреци в белите дробове..

Тези филтри са поставени в долната кава на вената и много от тях в момента са сменяеми. Те могат да бъдат предписани, особено в случаите, когато пациентът се нуждае от операция или при кървене, когато не е възможно да се получат разреждащи кръвта.

Белодробна тромбоемболия (PE)

Белодробен тромбоемболизъм - запушване на белодробната артерия или нейните клонове с тромботични маси, което води до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системна хемодинамика. Класическите признаци на белодробна емболия са болка зад гръдната кост, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс, тахикардия. За потвърждаване на диагнозата белодробна емболия и диференциална диагноза с други състояния, подобни по симптоми, се извършват ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ангиопулмонография. Лечението на белодробна емболия включва тромболитична и инфузионна терапия, кислородна инхалация; с неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.

ICD-10

Главна информация

Белодробен тромбоемболизъм (белодробна емболия) - внезапно запушване на клоните или ствола на белодробната артерия с тромб (ембол), образуван в дясната камера или предсърдието на сърцето, венозния канал на белодробната циркулация и доведен с кръвоток. В резултат на това белодробната емболия спира кръвоснабдяването на белодробната тъкан. Развитието на белодробна емболия често е бързо и може да доведе до смъртта на пациента.

0,1% от световното население умира от TELA годишно. Около 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са имали точна диагноза по това време и не е проведено необходимото лечение. Сред причините за смъртта на населението от сърдечно-съдови заболявания белодробната емболия е на трето място след ИХД и инсулт. Белодробната емболия може да доведе до смърт при некардиологична патология, възникваща след операции, наранявания, раждане. С навременното оптимално лечение на белодробна емболия се наблюдава висок спад на смъртността до 2 - 8%.

Причини за белодробна емболия

Най-честите причини за белодробна емболия са:

• дълбока венозна тромбоза (DVT) на подбедрицата (в 70 - 90% от случаите), често придружена от тромбофлебит. Може да се появи тромбоза на едновременно дълбоки и повърхностни вени на подбедрицата.
• тромбоза на долната кава на вената и нейните притоци
• сърдечно-съдови заболявания, предразполагащи към появата на кръвни съсиреци и емболи в белодробната артерия (IHD, активната фаза на ревматизъм с наличието на митрална стеноза и предсърдно мъждене, хипертония, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатии и неревматичен миокардит)
• септичен генерализиран процес
• онкологични заболявания (обикновено рак на панкреаса, стомаха, белите дробове)
• тромбофилия (повишена вътресъдова тромбоза в нарушение на системата за регулиране на хемостатиката)
• антифосфолипиден синдром - образуването на антитела към фосфолипидите на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан (автоимунни реакции); проявява се от повишена склонност към тромбоза на различни локализации.

Рискови фактори

Рискови фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия са:

• продължителна неподвижност (почивка на легло, чести и продължителни полети, пътувания, пареза на крайниците), хронична сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, са придружени от забавяне на кръвообращението и венозна задръствания..
• приемане на голям брой диуретици (масивната загуба на вода води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
• злокачествени новообразувания - някои видове хемобластози, истинска полицитемия (високото съдържание на червени кръвни клетки и тромбоцити в кръвта води до хиперагрегирането им и образуването на кръвни съсиреци);
• продължителната употреба на определени лекарства (орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия) повишава коагулацията на кръвта;
• варикозна болест (при разширени вени на долните крайници се създават условия за стагнация на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
• метаболитни нарушения, хемостаза (хиперлипидопротеинемия, затлъстяване, диабет, тромбофилия);
• хирургични операции и интраваскуларни инвазивни процедури (например централен катетър в голяма вена);
• артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инсулти, инфаркти;
• наранявания на гръбначния мозък, фрактури на големи кости;
• химиотерапия;
• бременност, раждане, следродилния период;
• тютюнопушене, старост и т.н..

класификация

В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се разграничават следните варианти на белодробна емболия:

• масивен (тромб е локализиран в главния ствол или основните клонове на белодробната артерия)
• емболия на сегментни или лобарни клони на белодробната артерия
• емболия на малки клонове на белодробната артерия (обикновено двустранна)

В зависимост от обема на увредения артериален кръвен поток по време на белодробна емболия, се разграничават следните форми:

• малки (засегнати са по-малко от 25% от белодробните съдове) - придружени от задух, дясната камера функционира нормално
• субмасивен (субмаксимален - обемът на засегнатите белодробни съдове от 30 до 50%), при който пациентът има задух, нормално кръвно налягане, десенкамерна недостатъчност не е силно изразен
• масивен (обем на изключен белодробен кръвен поток над 50%) - загуба на съзнание, хипотония, тахикардия, кардиогенен шок, белодробна хипертония, остра десенкамерна недостатъчност
• фатален (обемът на прекъснатия кръвен поток в белите дробове е повече от 75%).

Белодробната емболия може да се появи в тежка, умерена или лека форма.

Клиничният ход на белодробната емболия може да бъде:

• остра (фулминантна), когато има мигновено и пълно запушване от тромб на главния ствол или двата основни клона на белодробната артерия. Развиват се остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, колапс, камерна фибрилация. Смъртният изход настъпва след няколко минути, белодробният инфаркт няма време да се развие.
• остър, при който има бързо нарастваща обструкция на основните клонове на белодробната артерия и част от лобарната или сегментната. Започва внезапно, бързо прогресира, развиват се симптомите на дихателна, сърдечна и церебрална недостатъчност. Продължава максимум от 3 до 5 дни, усложнено от развитието на белодробен инфаркт.
• подостър (продължителен) с тромбоза на големи и средни клонове на белодробната артерия и развитие на множествен белодробен инфаркт. Продължава няколко седмици, бавно прогресира, придружен от увеличаване на дихателната и дясна камерна недостатъчност. Повтарящият се тромбоемболизъм може да възникне при обостряне на симптомите, при които често настъпва смърт.
• хронична (рецидивираща), придружена с рецидивираща тромбоза на лобара, сегментни клонове на белодробната артерия. Проявява се като повтарящи се сърдечни пристъпи или повтарящи се плеврити (обикновено двустранни), както и постепенно нарастваща хипертония на белодробната циркулация и развитие на десенкамерна недостатъчност. Често се развива в следоперативния период, на фона на съществуващ рак, сърдечно-съдови заболявания.

Симптоми на белодробна емболия

Симптомите на белодробна емболия зависят от броя и размера на тромбозираните белодробни артерии, степента на развитие на тромбоемболизма, степента на нарушения в белодробното кръвоснабдяване и първоначалното състояние на пациента. С белодробна емболия се наблюдава широк спектър от клинични състояния: от почти безсимптомно протичане до внезапна смърт.

Клиничните прояви на белодробна емболия са неспецифични, могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, основната им разлика е рязко, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечно-съдова недостатъчност, инфаркт на миокарда, пневмония и др.). За белодробната емболия в класическата версия са характерни редица синдроми:

1. Сърдечно-съдови:

• остра съдова недостатъчност. Има спад на кръвното налягане (колапс, циркулаторен шок), тахикардия. Сърдечната честота може да достигне повече от 100 удара. за минута.
• остра коронарна недостатъчност (при 15-25% от пациентите). Проявява се от внезапна силна болка зад гръдната кост от различно естество, продължила от няколко минути до няколко часа, предсърдно мъждене, екстрасистола.
• остро белодробно сърце. Поради масивна или субмасивна белодробна емболия; проявява се от тахикардия, подуване (пулсация) на шийните вени, положителен венозен пулс. Отокът в остро белодробно сърце не се развива.
• остра цереброваскуларна недостатъчност. Има мозъчни или фокални нарушения, церебрална хипоксия, в тежка форма - мозъчен оток, мозъчен кръвоизлив. Проявява се като замаяност, шум в ушите, дълбоко припадък с гърчове, повръщане, брадикардия или кома. Може да се наблюдава психомоторна възбуда, хемипареза, полиневрит, менингиални симптоми..

• острата дихателна недостатъчност се проявява като задух (от усещане за липса на въздух до силно изразени прояви). Броят на вдишванията е повече от 30-40 в минута, отбелязва се цианоза, кожата е пепеляво сива, бледа.
• лек бронхоспастичен синдром, придружен от сухо хрипове.
• белодробен инфаркт, миокардна пневмония се развива 1 до 3 дни след белодробна емболия. Има оплаквания от задух, кашлица, болка в гърдите от засегнатата страна, утежнена при дишане; хемоптиза, треска. Малки бълбукащи мокри хрипове, плевралният фрикционен шум става звуков. При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност се наблюдават значителни изливания в плевралната кухина..

3. Трескав синдром - субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързва се с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската е от 2 до 12 дни.

4. Коремният синдром се причинява от остро, болезнено подуване на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, перитонеално дразнене, хълцане). Проявява се чрез остра болка в десния хипохондриум, оригване, повръщане.

5. Имунологичен синдром (пулмонит, повтарящ се плеврит, уртикароиден кожен обрив, еозинофилия, появата на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива при 2-3 седмици на заболяване.

Усложнения

Острата белодробна емболия може да причини сърдечен спиране и внезапна смърт. Когато се задействат компенсаторни механизми, пациентът не умира веднага, но при липса на лечение вторичните хемодинамични смущения много бързо прогресират. Сърдечно-съдовите заболявания на пациента значително намаляват компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.

Диагностика

При диагностицирането на белодробна емболия основната задача е да се установи местоположението на кръвни съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните нарушения, да се идентифицира източникът на тромбоемболизъм, за да се предотврати рецидив.

Сложността на диагнозата белодробна емболия диктува необходимостта тези пациенти да бъдат в специално оборудвани съдови отделения, които имат възможно най-широки възможности за специални изследвания и лечение. Следните изследвания се извършват за всички пациенти със съмнение за белодробна емболия:

• задълбочена анамнеза, оценка на рискови фактори за ДВТ / белодробна емболия и клинични симптоми
• общи и биохимични анализи на кръв, урина, изследване на газовия състав на кръвта, коагулограма и изследване на D-димер в кръвната плазма (метод за диагностика на венозни кръвни съсиреци)
• ЕКГ в динамика (за изключване на инфаркт на миокарда, перикардит, сърдечна недостатъчност)
• Рентгенова снимка на белите дробове (за изключване на пневмоторакс, първична пневмония, тумори, фрактури на ребрата, плеврит)
• ехокардиография (за откриване на повишено налягане в белодробната артерия, претоварвания на дясното сърце, кръвни съсиреци в кухините на сърцето)
• белодробна сцинтиграфия (нарушена перфузия на кръвта през белодробната тъкан показва намаляване или липса на кръвен поток поради белодробна емболия)
• ангиопулмонография (за точно определяне на местоположението и размера на тромба)
• Ултразвук на вените на долните крайници, контрастна флебография (за идентифициране на източника на тромбоемболия)

Лечение на тел

Пациентите с тромбоемболия са настанени в отделението за интензивно лечение. В спешен случай пациентът се подлага на реанимация изцяло. По-нататъшното лечение на белодробна емболия е насочено към нормализиране на белодробната циркулация и предотвратяване на хронична белодробна хипертония..

За да се предотврати рецидив на белодробна емболия, е необходима строга почивка в леглото. За поддържане на оксигенацията се извършва непрекъснато вдишване на кислород. Масивна инфузионна терапия се провежда за понижаване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане..

В ранния период е назначено назначаването на тромболитична терапия, за да се разтвори тромба възможно най-бързо и да се възстанови притока на кръв в белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати рецидив на белодробна емболия, се провежда терапия с хепарин. При явленията на пневмония при инфаркт се предписва антибиотична терапия.

В случаите на развитие на масивна белодробна емболия и неефективността на тромболизата от съдови хирурзи се извършва хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на тромб). Като алтернатива на емболектомията се използва фрагментация на катетър на тромбоемболия. При повтаряща се белодробна емболия се прилага специален филтър в клона на белодробната артерия, долната кава на вената.

Прогноза и превенция

С ранното оказване на пълна помощ на пациентите прогнозата за живота е благоприятна. При тежки сърдечно-съдови и респираторни нарушения на фона на обширна белодробна емболия смъртността надвишава 30%. Половината рецидиви при белодробна емболия се развиват при пациенти, които не са получавали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от рецидив на белодробна емболия. За предотвратяване на тромбоемболизъм, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на косвени антикоагуланти на рискови пациенти..

Белодробен тромбоемболизъм - симптоми и лечение

Какво е белодробна емболия? Причините, диагнозата и методите на лечение са разгледани в статията на д-р Грийнбърг М. В., кардиолог с опит от 31 години.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Белодробната тромбоемболия (белодробна емболия) е запушване на артериите на белодробната циркулация с кръвни съсиреци, образувани във вените на белодробната циркулация и в дясното сърце, донесени с кръвен поток. В резултат на това кръвоснабдяването на белодробната тъкан спира, развива се некроза (смърт на тъканите), възниква пневмония при инфаркт, възниква дихателна недостатъчност. Натоварването на десните части на сърцето се увеличава, развива се недостатъчност на кръвообращението на дясната камера: цианоза (синя кожа), оток на долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Заболяването може да се развие остро или постепенно, в продължение на няколко часа или дни. В тежки случаи развитието на белодробна емболия протича бързо и може да доведе до рязко влошаване на състоянието и смъртта на пациента.

Всяка година 0,1% от населението в света умира от белодробна емболия. По честота на смъртните случаи заболяването е на второ място след коронарна болест на сърцето (коронарна болест на сърцето) и инсулт. Повече от пациентите умират от белодробна емболия, отколкото тези със СПИН, рак на гърдата, рак на простатата и тези, които са пострадали в пътнотранспортни произшествия заедно. Повечето пациенти (90%), починали от белодробна емболия, не са диагностицирани своевременно и не е проведено необходимото лечение. Белодробната емболия често се появява там, където не се очаква - при пациенти с некардиологични заболявания (наранявания, раждане), усложняващи хода им. Смъртността при белодробна емболия достига 30%. С навременното оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%. [2]

Проявата на заболяването зависи от размера на кръвните съсиреци, внезапността или постепенното появяване на симптомите, продължителността на заболяването. Курсът може да бъде много различен - от асимптоматичен до бързо прогресиращ, до внезапна смърт.

TELA е призрачно заболяване, което носи маски на други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да бъде инфарктна, наподобяваща бронхиална астма, остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е недостатъчност на кръвообращението на дясната камера. Основната разлика е внезапното начало при липса на други видими причини за засилен задух.

Тела се развива като правило в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предхожда 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Белодробен тромбоемболизъм фактори на риска

При диагностициране се взема предвид наличието на рискови фактори за тромбоемболия. Най-значимите от тях: фрактура на шийката или крайника на бедрената кост, протезиране на тазобедрената или колянната става, голяма операция, травма или увреждане на мозъка.

Опасните (но не толкова силни) фактори включват: артроскопия на колянната става, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична сърдечна недостатъчност, хормонозаместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилния период, тромбофилия. При злокачествените новообразувания честотата на венозната тромбоемболия е 15% и е втората водеща причина за смърт при тази група пациенти. Химиотерапията увеличава риска от венозна тромбоемболия с 47%. Не провокираният венозен тромбоемболизъм може да бъде ранна проява на злокачествена неоплазма, която се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на белодробна емболия. [2]

Най-безопасните, но все пак рискови фактори включват всички състояния, свързани с продължително обездвижване (неподвижност) - продължителна (повече от три дни) почивка в леглото, пътуване с въздух, старост, разширени вени, лапароскопски интервенции. [3]

Някои рискови фактори са общи с артериалната тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения от атеросклероза и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и захарен диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниска консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниско ниво на физическа активност.

Колкото по-голяма е възрастта на пациента, толкова по-голяма е вероятността от развитие на заболяването.

И накрая, днес е доказано наличието на генетична предразположеност към белодробна емболия. Хетерозиготната форма на V-факторния полиморфизъм увеличава риска от първоначалната венозна тромбоемболия три пъти, а хомозиготната форма - 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с повишени антикардиолипинови антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III.

Симптоми на белодробна тромбоемболия

Симптомите на заболяването са разнообразни. Няма симптом, в присъствието на който беше възможно да се каже със сигурност, че пациентът е развил белодробна емболия.

С белодробна емболия могат да се появят ретростернална болка в сърцето, задух, кашлица, хемоптиза, артериална хипотония, цианоза, синкоп (припадък), което може да се появи и при други различни заболявания.

Често диагнозата се поставя след изключване на остър инфаркт на миокарда. Характерна особеност на задух с белодробна емболия е появата му без връзка с външни причини. Например пациентът отбелязва, че не може да се качи на втория етаж, въпреки че в навечерието го е направил без усилия. С поражението на малки клони на белодробната артерия симптомите в самото начало могат да бъдат заличени, неспецифични. Само на 3-5 ден има признаци на белодробен инфаркт: болка в гърдите; кашлица; хемоптизис; появата на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната кухина на тялото). Трескав синдром се наблюдава от 2 до 12 дни.

Пълен набор от симптоми се открива само при всеки седми пациент, обаче, 1-2 симптома се откриват при всички пациенти. Когато са засегнати малки клонове на белодробната артерия, диагнозата обикновено се поставя само на етапа на белодробен инфаркт, тоест след 3-5 дни. Понякога пациентите с хронична белодробна емболия се наблюдават дълго време от пулмолог, докато навременната диагноза и лечение могат да намалят задуха, да подобрят качеството на живот и прогнозата.

Следователно, за да се намалят до минимум разходите за диагностика, са разработени везни, които да определят вероятността от заболяване. Тези мащаби се считат за почти еквивалентни, но моделът в Женева беше по-приемлив за амбулаторните болни, а скалата на P.S. Wells за болнични пациенти. Те са много лесни за употреба, включват както основните причини (тромбоза на дълбоките вени, анамнеза за новообразувания), така и клинични симптоми.

Паралелно с диагнозата белодробна емболия, лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често е безсимптомно.

Патогенеза на белодробна тромбоемболия

Патогенезата се основава на механизма на венозна тромбоза. Кръвните съсиреци във вените се образуват поради намаляване на скоростта на венозния кръвен поток поради изключване на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, разширени вени, компресия на обемните им образувания. Към днешна дата лекарите не могат да диагностицират уголемяване на таза (при 40% от пациентите). Венозната тромбоза може да се развие при:

• нарушение на системата за коагулация на кръвта - патологична или ятрогенна (получена в резултат на лечение, а именно при приемане на HRPT);
• увреждане на съдовата стена поради наранявания, хирургични интервенции, тромбофлебит, увреждане на нея от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Кръвните съсиреци могат да бъдат открити чрез ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да излязат и с ток кръв да се преместят към белодробната артерия. [1]

Хемодинамичните ефекти на тромбозата се проявяват в лезии на повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на съдовете на белите дробове води до увеличаване на съпротивлението в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуване на остра дясна камерна недостатъчност. Тежестта на увреждането на съдовото легло се определя не само и не толкова от обема на артериалната тромбоза, колкото от хиперактивация на неврохуморални системи, повишено отделяне на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) и рязко увеличаване на налягането в белодробната артерия. Пренасянето на кислород страда, появява се хиперкапния (нивото на въглероден диоксид в кръвта се увеличава). Дясната камера се разширява (разширява), има трикуспидна недостатъчност, нарушение на коронарния кръвен поток. Сърдечният обем се намалява, което води до намаляване на запълването на лявата камера с развитието на диастолната му дисфункция. Получената системна хипотония (понижаващо кръвното налягане) може да бъде придружена от припадък, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможно временно стабилизиране на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамична стабилност на пациента. След 24-48 часа обаче се развива втора вълна от спад на кръвното налягане, което се причинява от повтаряща се тромбоемболия, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчността на коронарната перфузия (преминаване на кръвта) причиняват порочен цикъл, водещ до прогресиране на десностранна циркулаторна недостатъчност.

Малките емболи не влошават общото състояние, могат да се проявят като хемоптиза, ограничена от пневмония при инфаркт. [5]

Класификация и стадии на развитие на белодробна емболия

Има няколко класификации на белодробна емболия: по тежестта на процеса, по обема на засегнатия канал и степента на развитие, но всички те са трудни при клинична употреба.

Следните видове белодробна емболия се отличават по обема на засегнатото съдово легло:

1. Масивна - емболата е локализирана в главния ствол или основните клонове на белодробната артерия; Засегнати са 50-75% от канала. Състоянието на пациента е изключително сериозно, има тахикардия и понижение на кръвното налягане. Развиват се кардиогенен шок и остра десенкамерна недостатъчност, характеризираща се с висока смъртност.
2. Емболия на лобарни или сегментни клони на белодробната артерия - 25-50% от засегнатия канал. Има всички симптоми на заболяването, но кръвното налягане не се понижава..
3. Емболия на малки клони на белодробната артерия - до 25% от засегнатия канал. В повечето случаи тя е двустранна и най-често безсимптомна, както и многократна или повтаряща се.

Клиничният ход на белодробната емболия е остър ("фулминантен"), остър, подостър (продължителен) и хроничен рецидивиращ. По правило скоростта на хода на заболяването е свързана с обема на тромбозата на клоните на белодробните артерии.

Според тежестта се различават тежки (регистрирани в 16-35%), умерени (45–57%) и леки (15–27%) случаи на заболяването.

От по-голямо значение за определяне на прогнозата на пациенти с белодробна емболия е стратификацията на риска според съвременните скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя. Въз основа на този индекс пациентът принадлежи към един от петте класа (I-V), в който 30-дневната смъртност варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробната тромбоемболия

Острата белодробна емболия може да причини сърдечен спиране и внезапна смърт. С постепенното развитие се появява хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресираща недостатъчност на кръвообращението в дясна камера.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTELG) е форма на заболяването, при която се появява тромботична обструкция на малките и средните клонове на белодробната артерия, което води до повишено налягане в белодробната артерия и повишено натоварване на дясното сърце (предсърдие и камера).

CTELH е уникална форма на заболяването, тъй като може да се излекува потенциално чрез хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни за катетеризация на белодробна артерия: увеличение на налягането в белодробната артерия над 25 mm Hg. Чл., Повишено белодробно съдово съпротивление над 2 единици на Wood, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Сериозно усложнение на CTELH е прогресиращата недостатъчност на кръвообращението на дясна камера. Характерно е слабост, сърцебиене, понижен толеранс на натоварване, поява на оток в долните крайници, натрупване на течност в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс) и сърдечния сак (хидроперикард). В този случай задух в хоризонтално положение отсъства, няма застой на кръв в белите дробове. Често именно с такива симптоми пациентът първо идва при кардиолога. Няма данни за други причини за заболяването. Продължителната декомпенсация на кръвообращението причинява дегенерация на вътрешните органи, протеин глад, загуба на тегло. Прогнозата най-често е неблагоприятна, възможно е временно стабилизиране на състоянието на фона на лекарствената терапия, но сърдечните резерви бързо се изчерпват, отокът прогресира, продължителността на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробна емболия

Диагностичните методи, прилагани за конкретни пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността от белодробна емболия, тежестта на състоянието на пациента и възможностите на медицинските институции.

Диагностичният алгоритъм е представен в проучването PIOPED II (Проспективното изследване на диагнозата белодробна емболия от 2014 г.). [1]

На първо място в диагностичното му значение е електрокардиографията, която трябва да се извърши от всички пациенти. Патологичните промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и камера, сложни нарушения на ритъма, признаци на коронарна недостатъчност на кръвния поток - ви позволяват да подозирате заболяването и да изберете правилната тактика, определяйки тежестта на прогнозата.

Оценка на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидна недостатъчност чрез ехокардиография дава важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия и изключва други причини за сериозното състояние на пациента, като перикардна тампонада, дисекция (дисекция) на аортата и други. Това обаче не винаги е възможно поради тесния ултразвуков прозорец, затлъстяването на пациента, невъзможността да се организира денонощна ултразвукова услуга, често с отсъствие на трансезофагеален преобразувател.

Методът за определяне на D-димер се оказа изключително значителен в случаите на съмнение за белодробна емболия. Тестът обаче не е абсолютно специфичен, тъй като се увеличават резултатите и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене и злокачествени новообразувания. Следователно това проучване не е показано за пациенти с голяма вероятност от заболяване. Въпреки това, с малка вероятност, тестът е достатъчно информативен, за да изключи тромбозата в съдовото легло.

За да се определи тромбозата на дълбоките вени, ултразвукът на вените на долните крайници има висока чувствителност и специфичност, което може да се извърши в четири точки за скрининг: ингвинални и поплитеални области от двете страни. Увеличаването на изследваната площ увеличава диагностичната стойност на метода.

Компютърната томография на гръдния кош със съдов контраст е силно доказан метод за диагностика на белодробна емболия. Позволява визуализиране както на големи, така и на малки клонове на белодробната артерия.

Ако е невъзможно да се извърши компютърна томография на гръдния кош (бременност, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества и др.), Е възможно да се извърши плоска вентилация-перфузия (V / Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да се препоръча на много категории пациенти, но днес той остава недостъпен..

Пробирането на дясното сърце и ангиопулмонографията в момента е най-информативният метод. Използвайки го, можете точно да определите както факта на емболията, така и степента на лезията. [6]

За съжаление, не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови методи по време на първоначалното лечение на пациента - ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ултразвук на вените на долните крайници - ви позволява да насочите пациента към MSCT (мултиспилална спирална компютърна томография) и по-нататъшно изследване.

Лечение на белодробна тромбоемболия

Основната цел на лечението на белодробна емболия е запазване живота на пациента и предотвратяване на образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място, за това е необходимо да се спре процесът на тромбоза в белодробната артерия, който, както бе споменато по-горе, не възниква едновременно, но в рамките на няколко часа или дни.

При масивна тромбоза е показано възстановяване на проходимостта на запушени артерии - тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За определяне на стратегията на лечение се използват скали за определяне на риска от смърт в ранния период на PESI, sPESI. Те ви позволяват да разграничите групи пациенти, на които е показана извънболнична помощ или е необходима хоспитализация с прилагането на MSCT, спешна тромботична терапия, хирургична тромбектомия или перкутанна интраваскуларна интервенция.

Белодробен тромбоемболизъм (PE): симптоми, лечение и диагноза

Белодробният тромбоемболизъм е запушване на съда и неговите клони от тромботични маси, източник на които са вените на голям кръг на кръвообращението или сърдечната камера. Вероятността за белодробна емболия се увеличава от много соматични заболявания и хирургични интервенции, както и индивидуални характеристики. С оглед на неспецифичността на симптомите е особено важно да се внимава с промените в здравословното състояние, особено при рискови пациенти: тромбоемболизмът е изключително опасно състояние с бърз ход и висок риск от смърт.

Причини за развитието на белодробна емболия

Венозният тромбоемболизъм е заболяване, което се развива втори път в резултат на образуването на кръвен съсирек в други части на кръвоносната система и последващото му отделяне. Най-честата причина за белодробна емболия е запушване на дълбоките вени на долните крайници..

Причините за тромбозата се наричат ​​още триадата на Вирхов:

• намаляване на притока на кръв;
• повишена коагулация на кръвта;
• нарушение на целостта на съдовата стена.

Основните причини за тромбоемболизма:

• phlebeurysm;
• наднормено тегло (увеличеното натоварване на сърцето води до развитието на застояли процеси, атеросклеротичните отлагания върху съдовата стена могат да причинят тромбоза и емболия);
• сърдечна недостатъчност;
• новообразувания, компресиращи кръвоносните съдове;
• притискане на съдовете с матката и образуване на венозен застой увеличава вероятността от тромбоза и тромбоемболия по време на бременност;
• тютюнопушене: под въздействието на никотина съдовете са спазматични, развива се венозен застой;
• захарен диабет допринася за нарушаването на липидния метаболизъм, холестеролът се отлага върху съдовата стена, което нарушава кръвообращението;
• в нарушение на липидния метаболизъм, тромбозата и тромбоемболизмът се развиват като усложнение на атеросклерозата;
• продължителното обездвижване нарушава функционирането на сърцето и кръвоносните съдове, допринася за развитието на конгестивни процеси: почивка в леглото за повече от 7 дни при пациенти с общ профил или 3 дни при пациенти с белодробна патология увеличава риска от тромбоза и тромбоемболия;
• повишени нива на фибриноген;
• полицитемия;
• приемането на редица лекарства увеличава способността за коагулация на кръвта: някои хормонални лекарства, включително орални контрацептиви;
• увеличаването на вискозитета на кръвта води до увеличаване на агрегацията на неговите елементи, това се случва с дехидратация, прекомерна употреба на диуретици, както и с повишена еритропоеза - повишено образуване на червени кръвни клетки, което води до съдов преливник, повишено натоварване на сърцето;
• тромбоемболия след операция: увреждане на съдовата стена възниква по време на различни хирургични процедури (ендоваскуларни интервенции, стентиране, поставяне на катетър);
• бактериални и вирусни патогени, хипоксия и системни възпалителни реакции са вредни за съдовата стена.

Жените често страдат от белодробна емболия - два пъти по-често от мъжете. В допълнение, има увеличение на честотата на тромбоемболизма след 50 години. Статистически е установено, че собствениците на втората кръвна група са по-склонни да страдат от белодробна емболия.

В механизма на появата на болестта могат да се разграничат няколко етапа:

• запушване на белодробната артерия или нейните клонове;
• повишаване на налягането в белодробните съдове;
• нарушение на обмена на газ;
• развитието на недостиг на кислород;
• образуването на компенсаторно кръвообращение: анастомози и шунти;
• преразпределение на кръвния поток;
• повишено натоварване на сърцето;
• нарушение на кръвообращението в сърцето;
• исхемия и белодробен оток.

Класификация на белодробна тромбоемболия

Тромботичните маси, откъснати от съдовата стена, могат да доведат до запушване на която и да е част от белодробната артерия и нейните клони. В зависимост от мястото на блокирането, се разграничават няколко форми на белодробна емболия:

• запушване на багажника на белодробната артерия - най-тежката форма, смъртност в 60-75% от случаите;
• запушване на големи клони води до блокиране на притока на кръв в белите дробове, смъртността при тази форма на заболяването достига 6-10%;
• емболия на малки клони на белодробната артерия - минимален риск от смърт.

В допълнение, има класификация на белодробна емболия въз основа на степента на обструкция на кръвообращението:

• малка форма - увреждане на по-малко от 25% от кръвоносните съдове;
• субмасивна форма - от 30 до 50%;
• масивна белодробна емболия - лезия над 50%.

Симптоми на белодробна емболия

Тромбоемболията на малки клони на белодробната артерия често е безсимптомна или има незначителни прояви под формата на повишена телесна температура, кашлица. Масивната форма на заболяването се проявява чрез сериозни нарушения на дихателната система и сърцето..

Опции за клиничния курс на белодробна емболия:

• светкавица - бързо развитие, пълно запушване на главния ствол или на двата клона, фатален изход настъпва след няколко минути;
• остра - запушване на главния и част от лобовите клони, поява на внезапна, бърза прогресия, страдат дихателната, сърдечно-съдовата система и мозъкът, състоянието продължава около 3-5 дни, възниква белодробен инфаркт;
• подостра - тромбоза на големи и средни клонове, признаци на дихателна недостатъчност и сърдечна дейност излизат на преден план, симптомите се увеличават в рамките на няколко седмици, с появата на повтарящи се емболи, прояви продължават, често фатален изход;
• хронична - повтаряща се тромбоза на лобаровите клони, тя се характеризира с постепенно повишаване на налягането в съдовете на малкия кръг, повтарящи се сърдечни пристъпи в белодробната тъкан, пневмония и плеврит, поява на признаци на сърдечна недостатъчност.

Клиничните признаци на тромбоемболизъм са неспецифични, те често съпътстват други заболявания на белите дробове и сърдечно-съдовата система, така че трябва да се внимава при пациенти с рискови фактори.

Симптомите на тромбоемболизъм често приличат на сърдечни и белодробни заболявания. Понякога поради неспецифичността на проявите белодробната емболия не се диагностицира навреме, в резултат на това се развиват усложнения. Едно от последствията от тромбоемболизма е хроничната белодробна хипертония, проявяваща се със задух по време на упражнения, слабост и повишена умора. Тежестта на признаците на белодробна емболия зависи от масивността на увреждане на белодробната тъкан, вида и броя на засегнатите съдове, наличието на съпътстваща патология.

Симптоми на белодробна емболия:

• сърдечни заболявания: сърдечната честота е повече от 100 удара в минута, пациентът се оплаква от болка зад гръдната кост, предсърдно мъждене, екстрасистоли, усещане за пулсация и подуване на вените на шията, кръвното налягане е понижено;
• нарушения на дихателната система: задух, учестено дишане (повече от 30 на минута), бледност на кожата поради хипоксия, цианотичен или сив нюанс, поява на хрипове, хемоптиза, кашлица, инфаркт на белия дроб може да се развие през първите 3 дни;
• треска - повишаване на телесната температура поради възпаление на белите дробове и мембраната им;
• нарушения на стомашно-чревния тракт: хепатомегалия (уголемяване на черния дроб), нарушена перисталтика, синдром на перитонеално дразнене (остра болка в десния хипохондриум, оригване, повръщане, твърд стомах);
• имунологичен синдром: пневмония, плевра, обриви по кожата.

Тежестта на симптомите определя тежестта на състоянието и прогнозата за пациента. Всички прояви трябва да се оценяват съвкупно; изолирано не могат да показват наличието на белодробна емболия. Описаните симптоми не са специфични за тромбоемболизма, следователно, за да установи правилната диагноза, лекарят събира цялата медицинска история на пациента, изяснява наличието на патология, която би могла да причини съдова тромбоза.

Въпреки полиморфизма на симптомите има 4 признака, без които е невъзможно да се говори за наличието на белодробна емболия: задух, учестено дишане, тахикардия, болка.

Болезнените усещания могат да бъдат различни в зависимост от степента на увреждане на тъканите. При запушване на багажника на белодробната артерия болката е остра, разкъсваща се. Такива усещания възникват поради компресия на нервите в стената на увредения съд. Може да се появи болка в гърдите, която се простира до ръката или лопатката. Белодробният инфаркт придружава болката, разпространена в целия гръден кош.

Тежестта на белодробната емболия:

• лека форма се проявява бавно, засегнати са малки клони, изтритите симптоми правят заболяването да изглежда като обостряне на бронхопулмонална патология, хронична сърдечна недостатъчност;
• умерена тежест няма такъв гръмотевичен курс като тежка форма, но изисква спешна медицинска помощ; задух, появява се тахипнея, тахикардия, кръвното налягане намалява, появяват се болки в гърдите, цианоза на назолабиалния триъгълник на фона на бледността на лицето;
• Тежка форма: симптоми изразени, фулминантно протичане, загуба на съзнание, конвулсии.

Диагностика

Ако се подозира белодробна тромбоемболия, лекарят трябва да потвърди наличието на запушване, да определи местоположението му, да прецени състоянието на кръвообращението, да премахне заплахата за живота, да предпише необходимото лечение. Най-важният фактор, определящ резултата от заболяването, е времето от началото на заболяването до започване на терапия..

Тромбоемболизмът е труден за диагностициране, затова е важно да се оценят всички фактори, за това се провежда комплекс от мерки, като се започне с изследване и изясняване на анамнезата и завършва с инструментални методи за изследване.

Засиленото дишане, задухът, тахикардията, болката не са специфични симптоми, но в почти всички случаи на белодробна емболия те присъстват, следователно, сравнявайки тези признаци с отделни фактори, предразполагащи към тромбоза, лекарят може да диагностицира белодробна емболия.

Стандартните диагностични методи (обща кръвна картина, електрокардиография, оплаквания, наличие на хронични заболявания, предишни операции, рискови фактори за повишена тромбоза) позволяват да се подозира белодробна емболия при пациент.

Задължителен комплекс за ранна диагностика на белодробна емболия:

• подробен анализ на кръвта и урината (определят се промени, характерни за възпалението);
• анализ на състава на кръвни газове;
• Холтер мониторинг;
• coagulogram;
• Рентгеновото изследване на органите на млечната клетка ви позволява да идентифицирате симптомите на белодробна емболия, както и да проведете диференциална диагноза;
• ултразвукът на сърцето (EchoCG) ви позволява да откриете промени в границите на сърцето, нарушена контрактилност на миокарда, по-специално притока на кръв и наличието на тромботични маси в кухините;
• ангиопулмонография (важен метод на изследване, позволява да се установи наличието, локализацията и размера на кръвен съсирек);
• определяне на нивото на D-димер (вещество, образувано по време на разграждането на фибрина) - увеличение на това вещество се открива при 90% от пациентите с белодробна емболия, но може да се открие и при някои други заболявания;
• ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници помага да се определи източникът на емболата, ако е необходимо, изследването се допълва с ултразвукова доплерография (за оценка на кръвния поток);
• контрастна флебография (за откриване на източника на кръвен съсирек);
• компютърна томография с въвеждането на контраст определя местоположението на тромба;
• използване на магнитен резонанс за визуализиране на белодробните съдове и откриване на мястото на емболия;
• перфузионна сцинтиграфия ви позволява да оцените степента на насищане на белите дробове с радионуклиди, прилагани интравенозно преди изследването - това ви позволява да откриете области на белодробен инфаркт;
• определяне на кардиоспецифични маркери (повишени тропонини - признак на увреждане на миокарда);
• ЕКГ за белодробна емболия вече в ранните етапи на заболяването разкрива тахикардия, признаци на повишено натоварване на дясното сърце, симптоми на хипоксия, нарушена проводимост, предсърдно мъждене, обаче трябва да се разбере, че понякога е възможен напълно нормален резултат на ЕКГ с белодробна емболия, докато ако въпреки това, настъпват промени, те могат да показват други заболявания: пневмония, бронхиална астма.

Тъй като белодробната емболия е спешно, животозастрашаващо състояние, има разработен алгоритъм, според който целият диагностичен процес се състои от 3 етапа:

1. Предхоспиталният етап включва наблюдение на състоянието на пациента, установяване наличието на съпътстващи заболявания и рискови фактори, изследване, перкусия и аускултация на белите дробове и сърцето; тези методи вече са достатъчни за определяне на основните симптоми на заболяването: цианоза, тахикардия, задух.
2. Провеждане на неинвазивни методи на изследване: електрокардиография, рентгенография на гръдния кош: тези методи позволяват диференциална диагноза и изключват наличието на други заболявания със сходни симптоми. Ако се открият остри нарушения, пациентът се прехвърля в отделението за интензивно лечение.
3. Провеждане на високо прецизни диагностични мерки: КТ, ЯМР, ангиопулмонография, сцинтиграфия.

Спешна помощ при белодробна емболия

Първа помощ при тромбоемболизъм - създаване на пълна почивка за пациента. Необходимо е да се наблюдава пациентът до пристигането на екипа на линейката. Поставете жертвата на твърда повърхност, освободете шията, ако дрехите я компресират и оставете въздух да влезе в стаята..

Спешната помощ при белодробна емболия се основава на интензивни реанимационни мерки: извършва се механична вентилация, извършва се оксигенация. На предхоспитална фаза е показано приложението на хепарин с Reopoliglukin интравенозно, след това в една от централните вени се вкарва катетър, през който се въвеждат Eufillin, No-shpa и Altifillin.

За спиране на болката се използват Fentanyl, Droperidol или друго одобрено лекарство. Силната болка е индикация за употребата на морфин (при липса на припадъци). След стабилизиране на състоянието на пациента, те се доставят в отделението по сърдечна хирургия..

Лечение на тел

Основните направления на терапията за пациенти с белодробна емболия:

• поддържане на живота;
• елиминиране на патологични рефлексни реакции;
• премахване на оклузия;
• спиране на колапса;
• намаляване на налягането в малък кръг;
• кислородна терапия.

За лечение на белодробна емболия се използва комплекс от лекарства. Сред тях са антикоагуланти (хепарин, варфарин) и тромболитици (урокиназа, стрептокиназа).

Венозният тромбоемболизъм в повечето случаи (с изключение на абсолютни противопоказания) изисква използването на антикоагуланти (Хепарин, Варфарин), които влияят върху факторите на коагулация на кръвта и предотвратяват прекомерната тромбоза. Хепаринът има бърз ефект, така че употребата му е показана в ранните етапи на белодробна емболия. Лекарството се прилага интравенозно или под кожата. Повечето пациенти се нуждаят от лечение с хепарин в продължение на 5 дни, след което им се предписва перорално приложение на варфарин, непряк коагулант, който трябва да се приема поне 3 месеца.

В началото на лечението с Варфарин може да е необходимо да се направи анализ два пъти седмично, за да се избере оптималната доза. Тогава трябва да се определи коагулограма веднъж месечно, тъй като лекарството влияе на системата за коагулация на кръвта. Освен това лекарството има странични ефекти под формата на кървене, главоболие, гадене и повръщане, така че трябва да преразгледате начина си на живот: следете диетата си, ограничете консумацията на алкохол, приемайте лекарството по едно време на деня, изключете всички лекарства и ако трябва да използвате други лекарства, консултирайте се с лекар.

Тромболизата се използва за лечение на белодробна емболия при високорискови пациенти. Най-голямата ефективност се постига при употреба на тромболитични лекарства през първите 48 часа след емболия. "Терапевтичният прозорец", който определя целесъобразността на такова лечение, е до 2 седмици от началото на заболяването.

Тромболитиците са лекарства, чието действие елиминира кръвен съсирек. Лекарства по избор: Алтеплаза, Стрептокиназа, Урокиназа. Това са мощни лекарства, затова преди употреба трябва да се оценят показанията и възможните рискове: употребата на такива лекарства може да доведе до развитие на кървене, включително интрацеребрален кръвоизлив..

Хирургично лечение на белодробна емболия се провежда за пациенти с противопоказания за тромболиза. Това е сложна манипулация, която може да доведе до сериозни последици, включително смърт, така че лекарят, вземайки решение за интервенцията, оценява показанията и противопоказанията.

Показания за хирургично лечение на белодробна емболия:

• масивна тромбоемболия;
• липса на ефективност на консервативната терапия;
• белодробна емболия или големи клони;
• тежка хипотония.

С белодробна емболия се извършват 2 вида операции:

• емболектомия - отстраняване на тромботични маси, се използва при остра форма на белодробна емболия;
• ендартеректомия - отстраняване на вътрешната стена на съдовете при хронична белодробна емболия.

Инсталирането на кава филтър избягва тромбоемболизма при пациенти с висок риск от рецидив. Устройството представлява специална мрежа, която се поставя в лумена на долната кава на вената. Тромботичните маси не могат да преминат през него и да достигнат до белодробната артерия. Това е ендоваскуларна операция, лекарят извършва пункция и въвежда специален катетър в югуларната, подклавичната или голяма сафенозна вена, чрез който устройството се доставя до мястото на инсталиране.

Последиците от белодробната емболия

С навременното предоставяне на достатъчно количество медицинска помощ на пациенти с лека белодробна тромбоемболия прогнозата е благоприятна. В случай на изразени промени в органите на сърдечно-съдовата и дихателната система смъртността надвишава 30%. При масивна тромбоемболия, най-неблагоприятната прогноза, смъртността може да достигне 100%.

ТЕЛА - опасно състояние, което заема трето място в списъка на основните причини за смърт.

Основните фактори, които определят прогнозата за белодробна емболия:

• навременност на лечението;
• наличието на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания;
• наличие на рискови фактори.

Основната опасност от белодробна емболия е фатален изход, който настъпва при тежък ход на заболяването. Въпреки това, дори ако има лека или умерена тежест на заболяването, е необходимо незабавно лечение.

При липса на навременна помощ могат да се развият усложнения:

• белодробен инфаркт;
• плеврит и пневмония;
• остра бъбречна недостатъчност;
• емболия на кръвоносните съдове на белодробната циркулация;
• хронична белодробна хипертония.

Видео: оглед на торакалния хирург TEL. Добре е да се знае!

Предотвратяване

Предотвратяването на тромбоемболизъм е показано за хора с висок риск от развитие на белодробна емболия:

• възраст: венозният тромбоемболизъм често се развива при пациенти на възраст над 50 години;
• анамнеза за инфаркт или инсулт;
• затлъстяване;
• история на хирургични интервенции;
• тромбоза на дълбоките вени на краката или белодробна емболия.

Венозният тромбоемболизъм засяга пациенти в риск и има рецидивиращ курс. За да се предотврати развитието на болестта, трябва да се обърне специално внимание на профилактиката, което намалява риска от повторно развитие на патология.

Превенция на белодробна тромбоемболия:

• периодично ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници;
• носене на трикотажни компресии;
• хардуерен пневматичен масаж;
• приложение на хепаринови препарати подкожно;
• според показанията лигиране на големи съдове на долните крайници;
• с помощта на кава филтри.
• важно за профилактиката на тромбозата и тромбоемболизма е корекцията на начина на живот:
• елиминиране на рискови фактори, провокиращи тромбоза: нормализиране на храненето, загуба на тегло, умерена физическа активност, поддържане на подвижен начин на живот, елиминиране на алкохола и отказване от тютюнопушенето;
• лечение на хронични заболявания.

Белодробният тромбоемболизъм е сериозно състояние, изискващо спешна медицинска помощ. Без адекватна навременна терапия белодробната емболия може да бъде фатална. При най-малкото подозрение за развитието на тромбоемболия трябва да се консултирате с лекар и в случай на сериозно състояние да се обадите на линейка. Пациентите с анамнеза за рискови фактори или анамнеза за белодробна емболия трябва да бъдат особено предпазливи..