Image

Трахеостомия. Горна и долна трахеостомия. Показания, техника на работа. Усложнения и тяхното предотвратяване.

Трахеостомия - това е операцията за формиране на изкуствена външна фистула на трахеята (трахеостомия) след отваряне на лумена му. Дисекцията на трахеалната стена се нарича трахеотомия и тя е етап на трахеостомия.. Връх трахеостомията се извършва по-често при възрастни; Нисък - по-често се изпълнява при деца.

Инструменти.

За извършване на трахеостомия е необходим набор от общи хирургични и специални инструменти: скалпел - 1, куки за разширяване на раната - 2, остри еднокръгли куки - 2, набраздена сонда - 1, хемостатични скоби - 6, държач на игла - 1, ножици - 1, два или три ножа Trusso разширител - 1, трахеотомични тръби - 1, 2, 3, 4, 5, 6, хирургически и анатомични щипци, хирургически игли. В допълнение към този комплект са необходими анестетичен разтвор за инфилтрационна анестезия, конци за конци, 1% разтвор на дикаин, кърпа, марлеви топки и салфетки.

1. Механична асфиксия:

• чужди тела на дихателните пътища (ако е невъзможно да се отстранят с директна ларингоскопия и трахеобронхоскопия);

• нарушение на проходимостта на дихателните пътища по време на рани и затворени наранявания на ларинкса и трахеята;

• ларингеална стеноза: за инфекциозни заболявания (дифтерия, грип, магарешка кашлица), за неспецифични възпалителни заболявания (абсцесиран ларингит, ларингеален тонзилит, фалшива крупа), за злокачествени и доброкачествени тумори (рядко), за алергичен оток.

2. Отслабване на дишането - необходимостта от продължителна механична вентилация на белите дробове (за операции върху сърцето, белите дробове, черепно-мозъчната [травма, миастения гравис и др.).

Положението на пациента, на гърба, главата е изхвърлена назад и е в строго сагитална равнина. В спешни случаи извън операционната зала можете да работите в седнало положение.

Връх

· Вертикален разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция строго по средната линия от средата на щитовидния хрущял надолу с 6-7 см (разреза може да бъде напречен и да се извърши на нивото на крикоидния хрущял);

· Дисекция на бялата линия на шията в надлъжна посока:

Дисекция на интрацервикалната фасция;

· Отделяне на провлака на щитовидната жлеза от трахеята и я бутане глупаво надолу;

· Фиксиране на ларинкса с еднократна заострена кука;

Отваряне на третия, а понякога и на четвъртия хрущял на трахеята, насочване на скалпела от провлака към ларинкса (по-често дисецира трахеята в напречна посока между втория и третия пръстен); за да се предотврати увреждане на задната стена на трахеята и хранопровода, скалпелът е ограничен до марля, така че не повече от 1 см от режещата повърхност остава свободна:

· Поставяне на епруветка в трахеята, проверка на проходимостта;

Плътно затваряне на фасцията около тръбата;

Редки шевове по кожата;

· Фиксиране на тръбата около врата.

Ползи. Висока наличност на трахеята поради нейното разположение на повърхността и липсата на големи съдове.

Недостатъци. Близостта на разреза на трахеята и канюлата до крикоидния хрущял и гласовия апарат.

Нисък

· Дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствена фасция на шията от крикоидния хрущял до среза на гръдната кост;

· Глупаво отделяне на влакното на надкостното интерпоневротично пространство и натискане надолу на венозната югуларна арка;

· Дисекция на лопато-ключичната и интрацервикалната фасция;

· Лигиране на съдовете на пред-трахеалното пространство: отделяне на провлака на щитовидната жлеза от трахеята и изтласкване по тъп начин;

· Дисекция на четвъртия и петия хрущял на трахеята или напречно между пръстените; скалпелът трябва да се държи както е описано по-горе и да бъде насочен от гръдната кост към провлака. за да не се повреди брахиоцефалният ствол: други техники не се различават от тези, посочени за горната част на трахеостомията.

Ползи. Рядко развитие на стеноза на дихателното гърло и липса на нараняване на гласовия апарат.

Недостатъци. Опасност от увреждане на брахиоцефалния багажник.

1 - кървене със съдови увреждания:

2 - развитието на въздушна емболия с увреждане на шийните вени:

3 - непълна дисекция на лигавицата, което води до ексфолирането й от канюлата;

4 - нараняване на задната стена на трахеята и хранопровода;

5 - когато трахеята се реже в напречна посока, се наблюдава увреждане на повтарящите се нерви:

6 - несъответствие на дължината на разреза на трахеята с диаметъра на канюлата: диаметърът на тръбата е по-голям - некроза на хрущяла на трахеята, по-малко - развитие на подкожен емфизем и медиастинален емфизем:

7 - спиране на дишането поради рефлексен спазъм на бронхите, сърдечен арест в резултат на трахеовален рефлекс.

Можете да избегнете тези усложнения, като внимателно изпълните хирургичната техника..

Последна промяна на тази страница: 2017-02-09; Нарушение на авторските права на страницата

Трахеостомия - машини, материали и инструменти

А трахеостомията е сериозна хирургическа интервенция, затова не препоръчваме да се прави на фелдшер, който няма опит в извършването на такива операции. Най-лесният начин за възстановяване на дишането е крихотиротомия, която може да се извърши при всякакви условия. Не трябва да забравяме за пункцията на трахеята с много дебела игла (около 5 мм). Тази проста манипулация може частично да осигури на пациента въздух за кратко време и да даде време за завършване на трахеостомия или крихотиротомия.

Материали и инструменти. На FAP трябва да имате комплект за трахеостомия в готова за употреба форма. На мястото, където се съхранява комплектът, трябва да държите бутилка със стерилен разтвор на новокаин.

Комплектът включва: 2–4 подложки, салфетки, топки, ръкавици (два чифта), няколко гумени или силиконови тръби, два скалпела (едната от тях е заострена), 3-4 хемостатични извити скоби без зъби на Shtille или „комар“, Разширител на трахеята на Trousseau, остра кука за трахея с едно зъбче, две куки тип плоча Farabeff, две игли за анестезия, 10 ml спринцовка, чаша за разтвор, каучуков катетър, игли за кожен шев, държач на игла, конец за конци № 3-4, трахеостомия епруветки, разтвор от 0,25-0,5% новокаин - 100 мл.

Техниката на трахеостомия. Пациентът е положен на гърба му. Под раменните остриета се поставя валяк, така че главата му да бъде хвърлена назад. Хирургичното поле се обработва: предната и страничната повърхност на шията. След това се извършва локална анестезия на кожата и подкожната тъкан от хрущяла на щитовидната жлеза до яремната част на гръдната кост над трахеята, след което се прави вертикален разрез по средната линия от щитовидната хрущяла надолу с дължина около 7-10 см. Под контрол очите също се прерязват напречно между скобите напречно между скобите. преминаващи подкожни вени. Внимателно разсечете слетата втора и трета фасция. Мускулните влакна глупаво се разширяват отстрани и докосват крикоидния хрущял с пръст, под който се вижда провлакът на щитовидната жлеза. Внимателно отрязвайки влакната, прикрепящи провлака на щитовидната жлеза, тя се измества надолу с плоча кука, излагайки пръстена на трахеята. Трахеята се пробива с остра кука и се издърпва нагоре. С тази техника конвулсивните движения на трахеята нагоре и надолу се спират. Насочен скалпел, обърнат обратно към провлака на щитовидната жлеза, пробива трахеята строго вертикално, разчленявайки 2 до 4 трахеални пръстена. Движението на скалпела трябва да бъде насочено от провлака на щитовидната жлеза към ларинкса. След това, без да изваждате куката с един зъб от трахеята, в разреза се поставя трахеостомична тръба.
Кожата и подкожната тъкан заедно с фасцията се пришиват към тръбата, която се фиксира с марлена лента около шията на пациента.
Разрезът на трахеята трябва да съответства на размера на трахеостомичната тръба.

Трахеостомия: индикации

Трахеостомия (лат. Tracheostomia) е много често срещана хирургична операция в комплекс от реанимационни мерки. Провеждайте го в отделения за интензивно лечение. Същността на трахеостомията е да отвори трахеята, за да осигури достъп на въздух до дихателните пътища, когато те са запушени по една или друга причина..
Известно е, че острото кислородно гладуване на клетките настъпва в рамките на 5 минути след забавянето на доставката на кислород в кръвта. В клетките на тялото започват функционални промени, а след 10 минути - органични промени. Мозъкът страда първо.
Ето защо възстановяването на дихателната функция е най-важната цел в системата на реанимация..

В какви случаи е показана трахеостомия?

  • Най-често се извършва трахеостомия с продължителна дихателна недостатъчност. Според статистиката всеки десети пациент, който е на механична вентилация повече от три до пет дни, се нуждае от това. Продължителната интубация на ларинкса и трахеята води до стеноза на дихателните пътища.
    Трахеостомията е предназначена да предпазва ларинкса и дихателните пътища от други усложнения: ерозия на лигавиците на ларинкса, рубцеви промени, увреждане на гласните струни.
    Стенозата на дихателните пътища също може да бъде причинена от:
  • подуване
  • операция на щитовидната жлеза:
  • слаби защитни рефлекси на дихателните пътища в безсъзнателно състояние;
  • алергични реакции - истинска заплаха за живота е отокът на Quincke;
  • сериозни нарушения на органите поради нараняване на главата или шията;
  • инфекциозни и възпалителни заболявания, като дифтерия, склерома, ларингит, фалшива крупа;
  • механични блокажи - поглъщането на чужди тела в дихателните пътища;
  • токсични изпарения или течности, водещи до химически изгаряния.

Техника за извършване на трахеостомия

На пръв поглед проста операция в неспособни ръце представлява реална заплаха за човешкото здраве и дори за човешкия живот. Извършва се при асептични условия от опитен хирург..
Пациентът е в хоризонтално положение на гърба с глава, поставена обратно под обща или ендотрахеална анестезия. На нивото на 2-3 половини пръстена на трахеята (при деца - 3-4 половин пръстена) кожата и влакната на шията се разчленяват.
С помощта на специални скоби се излага предната стена на трахеята. За да не повредите повтарящите се нерви и да увеличите максимално кръвоснабдяването тук, не се препоръчва прекомерно изолиране на трахеята от страни.
В зависимост от конституцията и анатомичните особености на пациента, посоката на изместване се избира с помощта на тъпа кука на провлака на щитовидната жлеза: нагоре или надолу.
Остър скалпел разчленява два трахеални пръстена. Прорезът не трябва да надвишава 9 мм. В раната се вкарва трахеодилататор. С негова помощ раната се отваря и се поставя трахеостомична тръба. При инсталиране на трахеостомия за продължителна употреба или за дълъг период от време, краищата на лигавицата на трахеята се пришиват към кожата.
Правилно оразмерена тръба предотвратява развитието на рани под налягане и некротични процеси поради натиска върху тъканта.

Следоперативен период

След като инсталира трахеостомията на пациента, отоларингологът наблюдава. Два пъти на ден се извършва превръзка. За предотвратяване на възможни усложнения се предписва локална антибиотична терапия. Деконгестантите са показани за предотвратяване на оток на ларингит. Специални ензими разреждат храчката. Мехлем, съдържащ хепариноид в състава си, премахва образуваните хематоми.
В комплекса от постоперативни мерки: физиотерапевтични процедури за зоната на трахеостомията (до 10 сесии лазерна терапия, електрофореза), инхалация на антисептици и алкални разтвори.
Пациентът се научава на правилата за грижа за трахеостомията. За да се предотврати запушването на тръбата със слуз, тя се третира със стерилно растително масло. Изтънява слуз и 2% разтвор на натриев бикарбонат. Достатъчно 1 мл разтвор. Ако слузта се изцежда трудно, тя се аспирира чрез стерилен трахеобронхиален катетър.
Кожата около трахеостомията се третира с разтвор на фурацилина, смазва се с цинков мехлем и се прилагат две стерилни кърпички, водещи краищата им под двете страни на тръбата.
Трябва да се има предвид, че въздухът, влизащ в трахеостомията, не е овлажнен. Следователно в стаята, където се намира оперираното лице, е необходимо да се навлажни въздуха с помощта на специални устройства или окачени мокри чаршафи. През зимата контейнери с вода могат да се поставят върху радиатори.
На лежащия на пациента върху отвора на тръбата се поставя навлажнена марля, сгъната на два слоя. Докато изсъхва, тя се променя.
Когато излизате с марля превръзка, отворът на тръбата предпазва от прах и замърсявания.

Трахеостомия, нейните видове, хирургическа техника при възрастни и деца. Предотвратяване на усложнения от тази операция

1) Трахеостомия, нейните видове, техника на операция. А трахеостомията е операцията по дисекция на трахеята с въвеждането на канюла в лумена, за да се осигури дишане през трахеостомията. Това е една от най-старите операции, която е била известна през II век пр.н.е. ъ-ъ.

В зависимост от степента на дисекция на трахеята по отношение на провлака на щитовидната жлеза се разграничават горната, средната и долната трахеостомия.

Горна трахеостомия. Тази операция е технически по-лесна, по-бърза и по-безопасна при възрастни поради ниското разположение (понякога на нивото на югуларния прорез) на щитовидната жлеза, както и поради факта, че трахеята, отдалечавайки се от крикоидния хрущял, се отклонява отзад и е доста дълбока спрямо предната повърхност шията. В зависимост от условията, тази операция може да се извърши под ендотрахеална анестезия или под локална анестезия..

А трахеостомията под локална анестезия изисква лекарят да бъде нащрек, да има голям самоконтрол и да може бързо да завърши операцията с един от опростените методи за рязане на гърлото (коникотомия, криоконикотомия), ако по време на интервенцията има внезапно спиране на дишането и сърдечната дейност.

Обичайната позиция на пациента по време на трахеостомия е на гърба с наклонена глава назад, под раменете се поставя валяк. Тази позиция доближава трахеята до повърхността на кожата и улеснява откриването на най-важните точки за идентификация по средната линия на шията: хрущял във формата на пръстен и прореза на гръдната кост. Ако тази позиция рязко затруднява дишането, те се оперират върху легнало по гръб без валяк или в полуседнало положение на пациента.

Кожата на шията, долната част на лицето и югуларната ямка се третира със 70º алкохол. Асистентът, седнал в главата на пациента, фиксира главата си строго по средната линия, като избягва най-малките завои в страни. Покривайки пациента със стерилен лист, оставете носа и устата си отворени, до които по време на операцията се подава навлажнен кислород. Това, от една страна, улеснява дишането и намалява тревожността на пациент, опериран под локална анестезия, а от друга, дава възможност на хирурга да наблюдава правилното положение на главата на пациента. Освен това, като наблюдава цвета на лицето на пациента, хирургът може да коригира скоростта на интервенция.

Показалечният пръст на лявата ръка определя туберкулата на пръстеновидния хрущял, а показалецът на дясната ръка определя среза на гръдната кост. От тези точки за идентификация се извършва локална инфилтрационна анестезия с "ромб", като се въвежда 0,5% разтвор на новокаин от горната и долната точка на инжектиране в посока от средната линия. Този метод осигурява както достатъчна упойка, така и добра ориентация на раната на шията. Разрезът на меките тъкани по средната линия на шията е най-удобен, тъй като дава възможност бързо да се намери трахеята с малка загуба на кръв. По време на операцията ларинксът трябва да бъде фиксиран със средната и палеца на лявата ръка, а положението на крикоидния хрущял и трахеята се определя с показалеца, ориентирайки се в раната не само визуално, но и чрез палпация.

Разрез (фиг. 15) с дължина 5-6 см се прави по средната линия на шията, като се започне от туберкула на щитовидния хрущял до среза на гръдната кост. Изрежете кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция на шията; под него е разположена средната вена на шията, която е отклонена встрани или превързана и нарязана. Те намират „бялата линия на шията”, разположена между гръдната мускулатура втора и трета фасция на шията, слети заедно по средната линия. След като направи малка дупка в „бялата линия“, тя се разчленява по набраздената сонда, мускулите се опъват с тъпи куки встрани, крикоидният хрущял и провлакът на щитовидната жлеза, разположени под нея, са изложени. Фасциалният сноп, прикрепящ провлака към крикоидния хрущял, е разчленен в напречна посока, провлакът е тъпо отделен от дъното, излагайки 2–3 трахеални пръстена. Те внимателно спират кървенето, издърпват провлака надолу с тъпа кука, фиксират ларинкса с остра кука за трахеостомия, която се пробива в конусен или пръстенно-трахеален лигамент. Със заострен скалпел с лопатка, обърната нагоре, трахеята се пробива на дълбочина не по-голяма от 1 см, след което 2–3 трахеални пръстена се разчленяват с бързо движение отдолу нагоре (фиг. 16).

В секцията въведете и отворете разширител на трасо на Трусо. Те дават възможност на пациента да изкашля храчки, натрупани в дихателните пътища, или да го евакуира с електрическа смукателна помпа. Ако се очаква продължителна канюлация, тогава краищата на разреза на трахеята се зашиват към краищата на кожния разрез. За да се въведе канюлата под контрола на зрението, е необходимо нейният край да достигне ръба на разреза на трахеята. В този случай щитът на канюлата първо се намира в сагиталната равнина, а след това, докато тръбата се придвижва в трахеята, тя заема челно положение, в контакт с кожата на предната повърхност на шията.

По ръбовете на трахеостомичната рана се поставят насочващи конци, под щита на канюлата се поставя стерилна марлева превръзка, през ушите на щита се вкарват ленти от марля, които се връзват около врата на пациента, така че индексът може да премине между връзките и кожата на шията

пръст на хирурга. Този метод на фиксиране позволява да се избегне загуба на края на тръбата от трахеята и компресия на вените на шията.

Вторичната трахеостомия (тоест дисекция на трахеята на нивото на провлака на щитовидната жлеза) се извършва, когато масивен провлак затваря горните пръстени на трахеята. Разрязва се между две лигатури, след което се изрязва трахея на нивото на своите III - IV пръстени.

И двата вида трахеостомия (горна и средна) рядко се използват в педиатричната практика, тъй като провлакът на щитовидната жлеза при децата е висок, а съдовата му мрежа има много анастомози със съдове от хрущяла на ларинкса, които са чувствителни към инфекция. Следователно, отделянето на провлака на щитовидната жлеза надолу и още повече нейната дисекция и поставяне на трахеостомичната тръба в трахеята в непосредствена близост до открития хрущял на ларинкса, обикновено води до постоперативно перихондрит и образуване на цикатрициално стесняване (а понякога и сливане) на трахеята на нивото на трахеята на нивото на трахеята често на нивото на трахеята на нивото на трахеята често на нивото на трахеята, Следователно долната трахеостомия при деца е методът на избор, въпреки факта, че тази операция е технически по-сложна от горната и средната трахеостомия.

Необходимо е да запомните структурните особености на органите на шията и топографията на трахеята в детска възраст. Къса шия, често с добре развита подкожна мастна тъкан, по-голяма подвижност, изместване на органите на шията при най-малките завои на главата, сравнително тясна трахея, долните пръстени на която обикновено са покрити от брахио-артерията и вената, наличието на тимусната жлеза, стърчаща от хълбока на гръдната кост и понякога достигане до провлака на щитовидната жлеза - всичко това затруднява извършването на долна трахеостомия при деца. Въпреки това, в детството, ларинкса и щитовидната жлеза са по-високи, а трахеята е по-повърхностна, отколкото при възрастни. Този факт опростява достъпа до трахеята при деца под нивото на провлака на щитовидната жлеза..

Трахеостомия при деца. Предотвратяване на усложнения, произтичащи от тази операция.В педиатричната практика трябва да се опита да се извърши по-ниска трахеостомия след предварителна интубация на ларинкса и трахеята, което осигурява свободно дишане, снабдяване с кислород, аспирация на дихателните пътища и анестезия по време на операция, което значително опростява интервенцията, улеснява ориентацията, дава възможност да се работи без бързане, в спокойна среда, намалява вероятността от животозастрашаващи усложнения. Ако интубацията на трахеята не е осъществима или противопоказана (например с травма на хрущяла на ларинкса, перихондрит, обширни тумори на ларинкса), трахеостомията се извършва под местна анестезия. При асфиксия, поради загуба на чувствителност при пациента и за спечелване на време, те оперират без упойка.

Разрезът на меките тъкани на шията се извършва строго по средната линия от

крикоид на крикоидния хрущял преди разрязване на гръдната кост. Кожата, подкожната тъкан и фасцията на шията се дисектират със скалпел на слоеве, кръвоносните съдове се улавят от скоби и се превързват. Мускулите (стерно-щитовидна и стернохиоидна) глупо стратифицират по средната линия и се разтягат с куки на Farabeff. Провлакът на щитовидната жлеза се изтегля назад с тъпа кука, като по този начин се фиксира трахеята, която при пациенти с стенозиране по време на дишане се движи надолу по време на вдишване и нагоре по време на издишване (фиг. 17). Използването на остра кука за трахеотомия е ненужно за фиксиране на трахеята и може да бъде опасно за малки деца. Прехореалната тъкан се отделя по тъп начин (за да не се повреди венозният сплит и неспарената щитовидна артерия), трахеята се излага, която се отваря с надлъжен разрез отдолу нагоре за два пръстена директно под провлака на щитовидната жлеза. Преди да изрежете трахеята, трябва да я почувствате с пръст. За разлика от меките, пулсиращи големи съдове на шията, които, подобно на трахеята, са разположени по оста на тялото, дихателното гърло дава усещане за еластична, твърда, напречно набраздена тръба („усещане за пране“). Трахеята се дисектира по време на издишването (фиг. 18), като се опитва да не потапя заострен скалпел в лумена си по-дълъг от 0,5 см; разрезът се разрежда с извита хемостатична скоба. Трябва да се избягват опитите за незабавно въвеждане на трахеостомична канюла, необходимо е да се даде възможност на пациента да изкашля вискозна храчка, запълваща трахеята и бронхите, и да изчака, докато задухът спре и цианозата изчезне. Прибързаното, грубо поставяне на канюла при наличие на хиперкарпния може да предизвика рефлекторно спиране на дишането и травма на трахеалния пръстен. При деца, поради стеснеността на трахеята и крехкостта на хрущялните й пръстени, разширителят на трахеята на Trousseau е неудобен за поставяне на канюла. При използване на този инструмент често се случва фрактура на хрущяла, перихондрит и рубцова стеноза на трахеята, което усложнява деканулацията. Много по-лесно е да поставите канюла в разреза на трахеята на детето по протежение на проводника, без да използвате трахеен разширител. Удобно е да се използват меки каучукови катетри като водачи към детските трахеостомични тръби, чийто калибър трябва да съответства на вътрешната ширина на канюлите. Поставянето на тръба през катетър е по-малко травматична манипулация и се извършва без затруднения. Ако е необходимо, реанимационни мерки или по-ниска трахеобронхоскопия, краищата на разреза на трахеята се пришиват към кожата на краищата на раната на шията с копринени лигатури; игла инжекции се произвеждат на разстояние 0,5 см от ръба на разреза на трахеята. След вземане на трахеята върху държачите или образуване на трахеостомия, поставянето на канюла не представлява трудности.

На ръбовете на трахеостомичната рана се поставят насочващи конци, под щита на канюлата се поставя стерилна марлева превръзка, през ушите на щита се поставят марлеви ленти, които се връзват около врата на пациента, така че малкият пръст на хирурга може да премине между връзките и кожата на шията.

След операцията на пациентите се предписват отхрачващи, противовъзпалителни и успокоителни. Избягвайте употребата на атропин и опиум лекарства за потискане на кашлицата и намаляване на количеството слуз, което се отстранява от канюлата..

|следваща лекция ==>
Настоящи индикации за трахеостомия. Форми на нарушение на външното дишане и целта на трахеостомията|Усложнения след операция на трахеостомия

Дата на добавяне: 2014-01-07; Преглеждания: 7092; Нарушаване на авторски права?

Вашето мнение е важно за нас! Полезен ли беше публикуваният материал? Да | Не

Техника на трахеостомия

Различават се три вида трахеотомия в зависимост от нивото на дисекцията на трахеята: горната е дисекцията на първите трахеални пръстени над провлака на щитовидната жлеза, средната е отвора на трахеята, покрита от провлака на тази жлеза, а долната, когато трахеалните пръстени са отрязани под провлака на щитовидната жлеза. Долната трахеотомия се използва при деца, тъй като шията им е по-къса, отколкото при възрастните, а пръстените на трахеята са под провлака на щитовидната жлеза.

Показания и цел на операцията: отварянето на трахеята създава достъп на външния въздух в дихателните пътища, заобикаляйки запушването по време на асфиксия поради подуване на гласните гънки, доброкачествени или злокачествени тумори на ларинкса, рана на ларинкса или устата, стеноза на ларинкса или трахеята, запушване на трахеята с чуждо тяло и др.. 21, 22).

Анестезия: в случай на спешност и при дълбока задух, облекчаването на болката не винаги се използва, за да не се губи време. В повечето случаи трахеята се отваря под местна упойка с 0,5% разтвор на новокаин с адреналин. При малки деца операцията се извършва под упойка. Извършването на трахеотомия под анестезия при наличие на ендотрахеална тръба в трахеята има големи предимства, тъй като позволява операцията да се извършва при добра вентилация, без да бързате, кръвта се изключва от трахеята.

Положението на пациента по време на цялата операция на гърба е строго средно. В тежко състояние пациентът трябва да оперира в седнало положение.

Фиг. 21. Горна трахеотомия. а - дисекция на кожата, подкожната тъкан и подкожния мускул с първата фасция на шията; б - бяла линия на шията; в - бялата линия е разчленена: крикоидният хрущял и провлакът на щитовидната жлеза са видими; g - провлакът на щитовидната жлеза се издърпва надолу, фиксира се с остри еднокръгли куки, трахеята се отваря чрез надлъжен разрез; г - въвеждането на трахеотомична канюла (нейният щит в сагиталната равнина); д - канюлата е поставена (нейният щит във фронталната равнина).

Фиг. 22 Специални инструменти за трахеотомия. 1 - остра кука с един зъб; 2 - тралатен дилататор; 3 - трахеостомична тръба; 4 - трахеостомична канюла.

Горна трахеотомия. Разрезът на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се извършва строго по средната линия от средата на щитовидния хрущял до 6-7 см. Разрезът може да бъде напречен и да се извърши на нивото на крикоидния хрущял, чийто пръстен винаги е добре палпиран. При всякакъв вид разрез на кожата бялата линия на шията се отваря надлъжно: отстрани на линията фасцията се хваща с два хирургически пинсета, повдига се и се врязва и след това се прорязва през вдлъбнатия сонда строго по средата между краищата на дясната и лявата гръдно-хиоидна мускулатура. Ако средните вени на шията се открият в раната, те, заедно с краищата на тези мускули, се развеждат отстрани и при необходимост се разрязват между две лигатури. Извивката на щитовидната жлеза става видима, която с горната трахеотомия трябва да бъде преместена надолу. За това фасциалните лигаменти се изрязват по долния ръб на крикоидния хрущял, като фиксират провлака на щитовидната жлеза към него. Тогава провлакът със затворена ножица се изтласква надолу и се държи с кука за плоча. Първите пръстени на трахеята са изложени.

Преди да отворите трахеята, кървенето се спира внимателно. Острите куки за един зъб се поставят под долния ръб на крикоидния хрущял или под трахеалния пръстен отстрани на средната линия, с която те издърпват нагоре и фиксират ларинкса и трахеята в момента на отваряне на трахеята и въвеждане на трахеотомична канюла.

При наличие на широк провлак на щитовидната жлеза (често комбиниран с a. Thyroidea ima), чийто горен ръб не може да бъде отделен и изместен надолу, е необходима средна трахеотомия: лигатури се поставят под провлака, а прешленът се дисектира между тях. И двете половини на провлака са раздвижени и капсулата е внимателно подгъната над тях. Трахеалните пръстени се отварят.

Отваряне на трахеята (дисекция на 1-2 от пръстените й, като се започне от 2-ри) се извършва чрез инжектиране и пробиване на заострен скалпел, обвит с марля, така че не повече от 1 см от нейната режеща повърхност да остане свободна. Когато скалпелът се инжектира и пробива през стената на трахеята, ръката на оператора трябва да бъде фиксирана и пръстените да се режат отдолу нагоре. За да се предотврати некрозата на кръстосаните хрущяли, краищата им се изрязват, в резултат на което се образува овална дупка върху предната повърхност на трахеята.

Въвеждането на канюлата в разреза на трахеята, отворен със специален дилататор или с помощта на хемостатична скоба, се извършва чрез поставяне на предпазителя на канюлата първо в сагиталната равнина, тъй като се потапя в лумена на трахеята, предпазителят на канюлата се прехвърля от сагиталната равнина във фронталната. След поставяне на канюлата се отстраняват остри куки с един зъб, които фиксират ларинкса и трахеята.

Като се започне от ъглите, раната се зашива на слоеве към канюлата, краищата на фасцията и подкожната тъкан се зашиват с кетгут, краищата на кожния разрез се правят с копринени конци..

Долна трахеотомия. Предимно се прави при деца. Хирургът стои отляво на пациента. Разрезът на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се провежда по средната линия от яремната ямка до нивото на крикоидния хрущял. След това чрез набраздена сонда, строго между краищата на дясната и лявата гръдно-щитовидна мускулатура, се отварят втората и третата фасция на шията. В мастната тъкан прехореалното пространство се лигира и клоните на венозния сплит на щитовидната жлеза се нарязват между две лигатури. Фасциалните въжета, свързващи провлака на щитовидната жлеза с трахеята, са разчленени, а провлакът се издърпва с тъпа кука - предната стена на трахеята е изложена.

Всички останали етапи се извършват по същия начин, както при горната трахеотомия. При долна трахеотомия се използва по-дълга трахеотомична канюла, отколкото при горната. Вътрешната тръба на канюлата се отстранява редовно, освобождава се от слуз и се прилага отново след кипене..

Отстраняването на канюлата (деканулация) се предхожда от подготовката на пациента, когато канюлата периодично се затваря и пациентът се научава да диша естествено.

Грешките в трахеотомията са най-често причинени от отклонението на оператора от средната линия, когато е трудно да се намери трахеята и вътрешната яремна вена или общата каротидна артерия могат да бъдат повредени.

При по-ниска трахеотомия може да се повреди преминаването през прехореалното пространство. thyreoidea ima, брахиоцефален ствол или дясна подклавична артерия, простиращ се от последния клон от арката на аортата и пресичащ предната трахея, както и горния ръб на самата аортна дъга, стоящ при хора с астенична физика, с тесни гърди над горния ръб на югуларния изрез на гръдната кост.

Ако предната стена на трахеята не е достатъчно дълбока, лигавицата му остава неотворена и канюлата може погрешно да се вмъкне в субмукозния слой; В този случай луменът на трахеята е запушен.С разрез, който не съответства на диаметъра на канюлата, са възможни различни усложнения: с разрез, по-малък от канюлата, от натиск върху канюлата може да се развие хрущялна некроза. Ако разрезът е по-голям от канюлата, поради натрупването на въздух, проникващ между канюлата и краищата на разреза, ще се развие емфизем на тъканта на шията, който може да се разпространи в предния медиастинум, което води до пневмомедиастинум.

Небрежно отваряне на трахеята може да повреди задната стена на трахеята и предната стена на хранопровода, разположена зад него.

Трахеостомия. Образуването на резистентна стома, свързваща лумена на трахеята с външната среда, се извършва при пациенти, които са били принудени да използват трахеално дишане дълго време (месеци или години). В същото време на предната стена на трахеята се изрязва кръгла или овална дупка, в границите на която хрущялът се отстранява. Преди това лигавицата и перихондрият се отделят от повърхностите на хрущяла. Краищата на лигавицата се пришиват към краищата на кожната рана, поради което краищата на дефекта на раната в предната стена на трахеята се затварят, като се зашиват лигавицата на трахеята и кожата.

Трахеотомична канюла се поставя само за първи път. Тогава тя не е необходима - пациентът диша свободно през стомата, която най-накрая се оформя с неразпадащи се ръбове..

Трахеостомия: показания, техника, усложнения, грижи в следоперативния период

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС

„ГОМЕЛСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ“

И. Д. ШЛЯГА, С. В. ЙЕРМОЛИН,

ТРАХЕОСТОМИЯ: УКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ИЗПЪЛНЕНИЯ,

ГРИЖА В ПОСТОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

за студенти от 4-6 курса на Медицинския факултет,

учебен факултет

за чужди страни на медицински университети,

стажанти и учители

Доктор по медицински науки, професор,

Проректор по медицинска работа на държавата в Гомель

Ш 70 Трахеостомия: показания, техника, усложнения, следоперативни грижи -

рационален период: учебник.-метод. надбавка за студенти от 4-6 години на Медицинския факултет, факултет за обучение на специалисти за чужди страни, медицински университети, стажанти и преподаватели /,,. - Гомель: образователна институция „Гомельски държавен медицински университет“, 2012. - 16 с..

Наръчникът за обучение очертава съвременни и класически методи за трахеостомия, описва индикации и усложнения, разглежда варианти за хирургичен достъп до трахеята, видове помощни средства за анестезиология, описва видовете тръби за трахеостомия, описва принципите на управление на пациенти с трахеостомия в следоперативния период и усложнения от грижите.

Предназначен за студенти от 4-6 години на Медицинския факултет, факултет за обучение на специалисти за чужди страни на медицински университети, стажанти и преподаватели.

Одобрен и препоръчан за публикуване от Централния образователен научен и методически съвет на образователна институция „Гомелски държавен медицински университет“ на 11 април 2012 г., протокол

ISBN -423-8 © Образователна институция

Медицински университет ”, 2012 г.

1. Определението за трахеостомия. 5

2. Показания за трахеостомия. 5

3. Видове операции. 6

4. Усложнения на трахеостомия. 9

5. Изборът на тръбата за трахеостомия. 10

6. Управление на пациенти с трахеостомия в следоперативния период. единадесет

7. Усложнения, свързани с грижата. тринадесет

8. Деканулация. 14

9. Техника за премахване на трахеостомията. петнадесет

А трахеостомията е една от най-старите хирургични процедури, известни от времето на Древен Египет, т.е. преди почти 3,5 години.

Понастоящем въпросът за трахеостомията е много актуален, което се дължи на значително увеличение на нараняванията, включително черепно-мозъчните наранявания. При тази група пациенти по правило се развива дихателна дисфункция, която изисква продължителна интубация и продължителна механична вентилация (механична вентилация). Понастоящем се смята, че с помощта на „терапевтична трахеостомия“ е възможно да се санират дихателните пътища, да се извърши механична вентилация, да се прекъсне по-нататъшното прогресиране на острата дихателна недостатъчност, да се нормализират газообменните процеси и да се повиши ефективността на терапевтичните мерки. В структурата на патологичните състояния, които са индикации за трахеостомия, пациентите с остра и хронична стеноза на ларинкса представляват само 10,7% от случаите.

На практика имаше липса на информираност на медицинските сестри, фелдшерите и стажантите при оказване на помощ, следоперативно управление на пациенти с трахеостомия, което ни подтикна да подготвим това ръководство.

Наръчникът за обучение има безспорна практическа стойност за студенти от медицинския факултет и стажанти по хирургически специалности.

1. Определение на понятието „трахеостомия“

Трахеотомията е операция за дисекция на трахеята (отдел на гърлото), която служи за осигуряване на пациента с дишане, заобикаляйки глотиса, за провеждане на ендотрахеални и ендобронхиални диагностични и терапевтични процедури с последващо затваряне на раната.

А трахеостомията е операция за дисекция на трахеята, последвана от поставяне на канюла в лумена му (Фигура 1) или създаване на стома (образуване на кръгла дупка върху предната повърхност на трахеята с зашиване на краищата на трахеята и раната на кожата), за да се осигурят ендотрахеални и ендобронхиални диагностични и терапевтични процедури.

Трахеостомията е изкуствена външна фистула на трахеята (Фигура 1).

Фигура 1 - Анатомична позиция на трахеостомичната канюла.

1 - орофаринкса; 2 - фаринкса; 3 - гласови гънки; 4 - трахея; 5 - хранопроводът;

6 - епиглотис; 7 - щитовиден хрущял; 8 - крикоиден хрущял

2. Показания за трахеостомия

А. Обструкция на горните дихателни пътища:

1. Остра стеноза на ларинкса:

· Отворени и затворени наранявания на ларинкса;

Дифтерия, фалшива крупа, епиглотит (възпаление на епиглотиса);

Двустранна парализа на гласните гънки;

Хондроперихондрит (възпаление на хрущяла на ларинкса);

Възпалителен или алергичен оток на ларинкса;

Химични и термични изгаряния на ларинкса.

2. Хронична ларингеална стеноза:

Новообразувания на ларинкса (доброкачествени и злокачествени);

Компресия отвън с тумор или аневризма;

· Възпалителни процеси с образуване на белези, сраствания, инфилтрати (склерома, туберкулоза).

Б. Нарушение на проходимостта на дихателните пътища поради натрупване на продукти за аспирация и секреция поради нарушена дренажна функция на трахеобронхиалния тракт:

· Тежка травма на мозъка, остър мозъчно-съдов инцидент, мозъчен тумор;

Нарушение на рамката на гърдите;

Кома с нарушение на фарингеалния и кашличния рефлекси;

Б. Респираторна патология със свободни дихателни пътища:

Булбарна форма на полиомиелит;

· Увреждане на гръбначния мозък в шийния отдел на гръбначния стълб;

Невроинфекция (тетанус, ботулизъм, бяс);

Тежка миастения гравис.

G. Остра недостатъчност и липса на спонтанно дишане.

Г. Ако е невъзможно интубирането на пациента за анестезия (анатомични дефекти и деформации на ларинкса).

3. ВИДОВЕ ОПЕРАЦИИ

А. Типични операции:

1. Класическа трахеостомия.

2. Перкутанна трахеостомия.

Б. Атипични операции:

1. Коникотомия (минитрахеостомия).

3. Коникопунктура, коникокатеризация (микротрахеостомия, трахеоцентеза).

6. Трансларингеална трахеостомия.

II. Във връзка с провлака на щитовидната жлеза класическата трахеостомия се разделя:

1. Горни (2–3 трахеални пръстени, разчленени над провлака).

2. Среден (провлакът на щитовидната жлеза, предварително лигиран и 3-4 трахеални пръстена са разчленени).

3. Долна (разсечете 4–5 трахеални пръстени под провлака).

III. По спешност на изпълнението:

1. Спешна помощ (трахеостомия се извършва незабавно).

2. Спешно (в рамките на следващия ден).

3. Планирано (в близко бъдеще, не се ограничава до текущите дни).

Коникотомия е дисекция (отваряне) на крихотироидната мембрана (коничен лигамент). Това място се разпознава лесно на шията по време на палпация и е безопасно за интервенция, тъй като не съдържа големи съдове и нервни влакна. В условия на висока спешност на животоспасяващата коникотомия, асептиката се спазва сравнително, не се извършва облекчаване на болката. Обикновено не се наблюдава кървене. Процедурата отнема няколко секунди.

Конично-крикотомията е операцията по дисекция на крикоидната мембрана и крикоидния хрущял. Технически, много проста и безопасна работа. Той е доста ефективен в спешни ситуации, отнема секунди.

Коникопунктурата е игла, пробиваща крихотироидния (конусен) лигамент. Катетеризация (микротрахеостомия, трахеоцентеза) - вкарване на катетър или специална тънка тръба в трахеята за инжекционен метод за вентилация на белите дробове чрез прекъсвач, с който кислородът може да бъде доставен в необходимия ритъм при налягане от 1,5-2,5 атмосфери.

Перкутанната трахеостомия се провежда като правило в спокойни условия на фона на ендотрахеална интубация, което дава възможност да се поддържа стерилност, да се предотврати кървене, увреждане на нервите и хранопровода. Операцията се извършва с помощта на специален набор от дилататори с различен диаметър и специална тръба за трахеостомия с обтуратор.

През 1990 г. Григс описва специална техника за перкутанна трахеостомия, при която модифицираната скоба на Хауърд-Кели с вътрешен проводник канал се превръща в инструмент за разширяване. Тази техника бързо набира популярност, тъй като няма нужда от многоетапна дилатация на тъканите.

Както при метода на Sigley, се използва достъп между 1-3 пръстена на трахеята, като първо се инжектира канюла и след това преминава гъвкав проводник през нея в трахеята. Разширяването се провежда на 2 етапа: първо, прекарана тъкан, след това трахеята. Проводникът в тази техника се използва не само за въвеждане на скобата, но и за настройка на тръбата за трахеостомия на последния етап от процедурата.

Този вид перкутанна трахеостомия е много по-бърза, отколкото при набор от дилататори. Операцията се извършва от един лекар в отделението за интензивно лечение или реанимация. Продължителността му на етапа на развитие е 10 минути, а впоследствие - 3-6 минути.

Трахеостомия (класическа техника) е операция, която всеки лекар трябва да притежава. Хирургичното полагане на инструменти за спешни трахеостомии трябва да бъде в постоянна готовност в операционните, в хирургичните, реанимационните, инфекциозните и други отделения, в линейките, в спешните кабинети на болниците, в медицинските пунктове на промишлените предприятия и др. Към всеки комплект е прикрепен етикет, т.е. посочващ времето на последната стерилизация и стилизиране.

В зависимост от състоянието на пациента се извършва трахеостомия в легнало или в седнало положение. Оптималното положение на тялото по време на операция е легнало (хоризонтално) - на гърба с плътен валяк под раменете и главата, хвърлена назад. Ако обаче симптомите на асфиксия са изразени, трябва да оперирате върху пациента в седнало положение. Пациентът е седнал на маса (или легло) с отпуснати крака, а ръцете са опирани в коленете. Асистентът хвърля главата на пациента назад и го фиксира в това положение. Разбира се, оперирането на пациента в тази позиция е много по-трудно, но само по този начин той може да бъде спасен.

Комплектът за трахеостомия се състои от общи хирургични и специални инструменти. Приблизителен списък на необходимите инструменти и средства (фиг. 2, отляво надясно): трахеостомични тръби с различни размери, скалпел, ножици, хемостатични скоби на Кочер и Пиан, едноостра остра кука, малка тъпа кука, тъпи куки на Фарабеф, 3- и 4-зъбни прибиращи устройства, анатомични и хирургични пинсети, разширител на трахеята на Trousseau, държач на игла. Вместо разширителя на трахеята Trusso, в комплекта могат да бъдат включени щифтови пинсети за уши на Килиан и носни огледала. Спринцовка за инфилтрационна анестезия, стерилна коприна и кетгут, 0,5% разтвор новокаин, 2% разтвор на лидокаин, марлеви топки, турунди, салфетки и панделки за фиксиране на тръбата за трахеостомия на шията, електрическо смукателно устройство с гъвкав катетър.

Фигура 2 - Комплект инструменти за трахеостомия

Най-подходящият вид облекчаване на болката при трахеостомия е интубационна анестезия. Въпреки това, по една или друга причина, това не винаги е възможно (например в резултат на запушване на лумена на ларинкса от тумор). При тези условия е необходимо да се извърши операция под местна упойка, комбинирана с медикаментозна премедикация. За локална анестезия обикновено се използва 0,5 или 1% разтвор (10 ml) новокаин с добавяне на 1 ml разтвор на 0,1% разтвор на адреналин. Този разтвор се прилага интрадермално и подкожно по протежение на предложения разрез. След обработка на кожата на шията с антисептик се прави разрез в кожата и подкожната тъкан. Правите мускули на шията са глупаво разделени по средната линия. Фасцията на шията се разчленява на слоеве. Провлакът на щитовидната жлеза се движи нагоре или надолу или е предварително лигиран и пресечен. 1–2 трахеални пръстена се дисектират, раната се разрежда с тралаален дилататор Trusso и се поставя трахеостомична тръба. След окончателната хемостаза краищата на кожната рана се зашиват, канюлата се фиксира с марлева плитка, около шията се прилага асептична превръзка (Фигура 3).

Фигура 3 - Фиксиране на канюлата на предната част на шията с плитка

4. ИЗПЪЛНЕНИЯ НА ТРАХЕОСТОСТОМИЯТА

· Леко венозно кървене (по-малко от 30 ml) се спира чрез натискане на хирургическата рана, електрокоагулация, допълнителни конци върху областта на кървене;

При извършване на перкутанни тотални станции, придружени от по-интензивно кървене поради увреждане на малките артерии, операцията се завършва с отворен хирургичен метод.

2. Ако маншетът на ендотрахеалната тръба е повреден, обемът на приливите се увеличава, положението на самата тръба се регулира.

3. Паратрахеална инсталация на трахеостомичната тръба извън лумена на трахеята.

За да избегнете ужасните последици от това усложнение, се препоръчва:

· Контрол на всички етапи на операцията по време на хардуерно вдъхновение на потока на дихателната смес през пункционна игла или образувана стома;

· При неефективна механична вентилация през тръбата за трахеостомия, вентилацията през ендотрахеалната тръба се възобновява;

· Бронхоскопски контрол във всички сложни случаи.

4. Травма на хранопровода.

II. Постоперативни усложнения:

1. Язви под налягане на трахеята и кървене в резултат на продължително налягане на трахеостомичната канюла.

2. Пневмоторакс и емфизем на медиастинума (разкъсване на медиастиналната плевра на белия дроб, разкъсване на алвеолите или малките бронхиоли, разкъсване на висцералната плевра на белия дроб).

3. Подкожен емфизем. Може да се развие, когато въздухът за дишане или въздух навлиза при издишване под кожата на шията при недостатъчно фиксиране на трахеостомичната тръба, с близко затваряне на раната, с неправилен избор на диаметъра на тръбата.

4. Трахеоезофагеални фистули.

5. Горна стеноза на трахеята. Развива се, ако се извърши трахеостомия между крикоидния хрущял и първия пръстен на трахеята..

5. ИЗБОР НА ТРАХЕОСТОМИЧЕН ТЪБ

Процедурата на трахеостомия е доста травматична, с голям процент усложнения както по време на нейното прилагане, така и в следоперативния период. Правилният избор на тръба за трахеостомия е много важен момент. Предложени са повече от 30 вида трахеокули: метални тръби в стар стил, пластмасови тефлонови тръби и тръби, изработени от еластична пластмаса с надуваеми маншети (Фигура 4).

Трахеостомичните канюли, състоящи се от външната и вътрешната тръба, са широко разпространени. Трахеостомичната тръба се състои от основно тяло, вложка и втулка с панти за държачи, с които е прикрепена към шията. Вътрешната тръба е фиксирана върху втулката със специална ключалка, която не позволява тя да излети навън при кашлица. Тези метални и пластмасови тръби обаче имат еднакъв диаметър и ъгъл на огъване навсякъде, които не съответстват напълно на диаметъра на трахеята. Трябва да се помни, че диаметърът на канюлата трябва да бъде не повече от 2/3 от диаметъра на лумена на трахеята. Препоръчва се на новородените да влизат в кабината № 000 (4,5 мм), до 1-ва година от живота на детето - № 000 (5,0 мм), от възраст 1 година до 3 години - № 00 (5,5 мм) ), от 4 до 7 години - № 0 (6,5–7 мм), от 8 до 12 години - № 2 (8 мм), от 13 и по-стари № 3 и 4 (9 и 10 мм). Възрастните пациенти, в зависимост от пола и размера на трахеята, трябва да използват трахеоканула № 4-7.

Фигура 4 - Основните видове тръби за трахеостомия

Разработено е ново поколение тръби за трахеостомия (компания SIMS Portex), като се вземат предвид както анатомията на трахеята, така и особеностите на процедурата за трахеостомия, от момента на нейното прилагане до редовна грижа за пациента в следоперативния период и на етапа на канюла. Анатомичният ъгъл на такива тръби за трахеостомия е 105 °. Анатомичното огъване ви позволява да сведете до минимум риска от усложнения, свързани с дразнене, причинено от докосване на върха на тръбата на трахеалната стена. В допълнение, тръбите са оборудвани с маншет с ниско налягане, за да се осигури херметичност на дихателните пътища. Изборът се извършва с помощта на специални таблици.

Медицинската сестра трябва да е добре запозната с основните видове конструкции на тръбите за трахеостомия, да може да ги сглобява и разглобява за обработка и стерилизация и бързо и точно да вмъква и премахва ушните пъпки директно върху пациента.

6. АДМИНИСТРАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИТЕ С ТРАХЕОСТОСТОМА

В ПОСЛЕДНО-ОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

Грижата за пациент с трахеостомия се състои в строг контрол на дишането. Трахеостомичната тръба може да се запуши с гнойни или кръвни корички, гъста храчка, което изисква незабавна помощ от сестра. За целта сестрата трябва да извади лайнера и да се увери, че без него пациентът диша свободно през главната тръба; ако това не се случи, е необходимо да се смени тръбата за трахеостомия, която се провежда по правило от лекар, но при спешни ситуации и от медицинска сестра. В първите дни след операцията са необходими внимателни грижи, включително набор от мерки:

1. Постурален дренаж (отделянето на храчки се подобрява).

2. Често обръщане на пациентите в леглото (предотвратяване на рани под налягане, задръствания в белите дробове).

3. Редовно почистване на помещенията, в които се намира пациентът (предотвратяване на инфекциозни усложнения).

4. Осигуряване на висока хидратация на пациента (достатъчен воден режим, необходимия обем инфузионна терапия). Високата хидратация по време на трахеостомия е ефективна превенция и метод за преодоляване на сухотата на трахеята и бронхите, предотвратявайки образуването на гъст и вискозен секрет в тях. Овлажняване на въздуха и трахеалната лигавица, вдишвана през трахеостомията (използване на инхалатори, окачване на навлажнена марля кърпа пред отвора на тръбата, въвеждане на 1-2 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат в трахеостомията).

5. Саниране на трахеята. Прави се в ръкавици за еднократна употреба със специални катетри, тъй като слухът се натрупва в горните дихателни пътища, но поне 8 пъти на ден. Преди всяка аспирация на секрета от трахеята е препоръчително да излеете 10-15 ml физиологичен разтвор в трахеостомията. Катетърът се държи възможно най-дълбоко, след това той се отстранява бавно! Продължителността на всеки аспиратор не трябва да надвишава 10-15 секунди. Можете да го повторите до 5-6 пъти. При аспириране на тайна от десния бронх, главата се обръща в лявата страна, от левия бронх вдясно. По време на аспирацията е необходимо да се изключи изсмукването на катетъра върху лигавицата на трахеята и бронхите, тъй като това уврежда лигавицата, което причинява кървене, увеличава риска от инфекциозни усложнения и развитието на белези. Катетрите се изплакват, подлагат се на антисептична обработка и стерилизация. След всяко изсмукване е препоръчително да се инжектира 1–2 ml антисептик в трахеостомията (разтвор на фурацилин, хлорхексидин, диоксидин и др.).

6. Периодично почистване на вътрешната тръба на трахеостомичната канюла от изсушени корички, измиване, стерилизиране, сушене, третиране на тръбата със стерилен течен парафин или масло от морски зърнастец (2-3 пъти на ден за метални канюли, 1-2 пъти на ден за пластмасови канюли). За това вътрешната тръба се отстранява, почиства се с еластична извита сонда с памучна вата, завинтена в края. Чистата тръба се дезинфекцира и отново се поставя във външната.

7. Лечение на кожата около трахеостомичната канюла. Поставяйки под канюлата щит стерилна марлева превръзка, така наречените "бикини" - няколко салфетки с размери 12–13 см × 15 см, сгънати заедно и отрязани около 1/2 дължина от едната страна, която се променя, когато станат мръсни, като смазвате кожата около канюлата с вазелин, мехлеми и др. пасти, съдържащи цинков оксид (цинков мехлем, бетадин, повидон-йод, левомекол).

8. Външната тръба обикновено се сменя една седмица след операцията. За да направите това, подгответе пинсети, трахеостомичен дилататор и трахеостомична тръба с подобен размер.

Характеристики на грижа, ако пациентът има тръба с надуваем маншет и дишането се поддържа с помощта на вентилатор (фигура 5) в интензивно отделение:

1. Саниране на трахеята със стерилни катетри за еднократна употреба с предварително омекване на корите със стерилен разтвор на натриев хлорид.

2. Ежедневна грижа за рани със стерилна превръзка.

3. Предотвратяване на възпаления на трахеята от маншета и контрол на налягането в него: ежедневно обезвъздушаване и надуване на маншета в продължение на 5-10 минути 5-6 пъти на ден.

4. Редовно отстраняване на заразените секрети от маншетното пространство през устната кухина (предотвратяване на микроаспирация и развитие на свързана с вентилатор пневмония).

5. Промяна на трахеостомичната тръба след 7 дни.

6. Промяна на еднолуменна тръба на двулитна след установяване на адекватно независимо дишане.

Фигура 5 - Външен вид на пациент с механична вентилация

през тръбата за трахеостомия

7. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ГРИЖА

1. Опасността от развитие на ателектаза и пневмония с недостатъчно ефективно втечняване и отстраняване на слуз от трахеобронхиалното дърво.

2. Частично или пълно запушване на трахеостомичната тръба с удебелена слуз, което може да доведе до задушаване.

3. Опасността от остра хипоксия по време на аспирация чрез мощно засмукване.

4. Кървене по време на груби манипулации по време на тоалетната на трахеята.

5. Язви под налягане на трахеята при неправилен избор на размера на тръбата или при липса на контрол върху състоянието на надуваемия маншет.

6. На първия ден след операцията един от трудните моменти е пролапсът на тръбата от стомата със силна кашлица, който е свързан с лошо закрепване на тръбата. Винаги трябва да имате на разположение всичко необходимо за повторно поставяне на епруветката: резервна тръба, разширител на трахеята, ножици, пинсети, куки. Ако сестрата не може да постави трахеостомичната тръба на място при първия опит, е необходимо да поставите разширителя на Trusso или носовото огледало на Килиан в дупката за раната, преди лекарят да пристигне, в краен случай - пинсети и разтваряне на челюстите.

Въпросът с деканулацията във всеки случай се решава и извършва само от лекаря. Прибързаното деканулиране често налага повторно въвеждане на канюлата. Процедурата се провежда в болница.

Условия, позволяващи елиминиране на трахеостомия:

· Липсата на съзнание на пациента;

· Способността на пациента да обслужва себе си;

· Способността на пациента за активни движения без умора бързо да се появява едновременно;

· Способността на пациента да приема храна орално;

· Ефективен обмен на газ в белите дробове;

· Липса на бързо натрупване в трахеята и бронхиалните тръби на храчки;

Липса на трахеобронхит и пневмония;

· Цялостно възстановяване на фарингеалния и ларингеалния рефлекси;

· Способността на пациента енергично да кашля;

· Липсата на пациента на животозастрашаващи тежки разстройства, както и заплахата от тяхното развитие (хемодинамични нарушения, кървене, дълбока анемия, кахексия, чернодробна и бъбречна недостатъчност).

Можете да извършите отстраняване на епруветка и временно да затворите стомата, за да оцените качеството на дишането през естествените дихателни пътища. В случай на съмнение трябва да се извърши фибробронхоскопски контрол. В случаите, когато тежестта на състоянието на пациента създава риск за едновременно деканулиране, при липса на смущения в преглъщането се инсталира бизалска канюла и пациентът се подлага на адаптация, за да възобнови дишането си през естествените дихателни пътища. След това се извършва безопасно деканулиране. Пациентът се наблюдава в продължение на 2 дни.

9. МЕТОД ЗА ИЗПЪЛНЯВАНЕ НА ТРАХЕОСТОМА

1. Пациентът е положен на гърба си с наведена глава.

2. Извършва се задълбочена тоалетна на трахеобронхиалното дърво.

3. Ако има маншет върху канюлата, от нея се отделя въздух.

5. Трахеостомичната канюла се отстранява внимателно (Фигура 6).

6. Краищата на трахеостомията се третират с антисептик.

7. Нанесете асептична превръзка и съберете лента от лепяща лента.

Ако пациентът е използвал трахеостомичната тръба дълго време или краищата на раната са твърде големи, тогава в тези случаи прибягват до хирургично затваряне на трахеостомията (изрязване на краищата на раната, зашиване).

Фигура 6 - Трахеостомия (изглед след отстраняване на канюлата)

1. Аврапов, Д. А. Трахеостомия като терапевтичен метод за спешни състояния /. - М.: Медицина, 1998. - С. 26-30.

2. Гапанович, В. Я. Линейка за стеноза на ларинкса. Трахеотомия (типична и нетипична). - Минск, 2003. - 20 с.

3. Милич, М. В. Специални грижи за пациентите: учебник. надбавка /,,. - М., 1983. - С. 217–220.

4. Петряков, В. А. Оториноларингология. - Минск, 2008. - С. 139–144.

5. Сухоруков, В. П. Трахеостомия - съвременни технологии (индикации, техника, усложнения, грижи, коментари) / // Трахеостомия - съвременни технологии [Електронен ресурс]: сборник публикации. - Електронът. Дан. и прог. (475 Mb). - М., 2000. - 1 електрон. избирам. диск (CD - ROM): звук, цвят.

6. Татчихин, В. В. Рак на ларинкса, фаринкса, корен на езика /,,. - Гомель: Държавен минен университет, 2008. - 224 с.

7. Фейгин, Г. А. Какво трябва да знаете за трахеостомия /,,. - Фрунзе: Киргизстан, 1999. - С. 6–10.63–67.

8. Трахеостомия при неврохирургични пациенти (показания за операция, техника на трахеостомия, грижи) / [и други] // Трахеостомия - съвременни технологии [Електронен ресурс]: сборник публикации. - Електронът. Дан. и прог. (475 Mb). - М., 2004. - 1 електрон. избирам. диск (CD - ROM): звук, цвят.

9. Шлака, И. Д. Трахеостомия в практиката на УНГ лекар /, Е. П. Медведев, // Актуални проблеми на медицината: Сб. научен Изкуство. Rep. научно-практическа конф. и 16-ата заключителна сесия на Държавния медицински университет. - Гомел, 2007. - Т. 4, част 7. - С. 15-17.

Шлака Ирина Дмитриевна

Ермолин Сергей Владимирович

Редко Дмитрий Дмитриевич

ТРАХЕОСТОМИЯ: УКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ИЗПЪЛНЕНИЯ,

ГРИЖА В ПОСТОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

за студенти от 4-6 курса на Медицинския факултет,

Факултет за обучение на специалисти за чужди страни на медицински университети,

стажанти и учители

Подписано за печат 12.06.2012.

Формат 60 ´ 841/16. Офсетова хартия 65 g / m2. Headset Times.

Реал. фурна л 0.93. Издателство л 1.02. Тираж 90 екземпляра. Поръчка 172.

Издател и печат

Гомелски държавен медицински университет