Клиника, профилактика и лечение на белодробна емболия в акушерството и гинекологията

Белодробна емболия (белодробна емболия) - запушване на клоните на белодробната артерия с кръвни съсиреци, които се образуват във вените на белодробната циркулация.

Действителното разпространение на белодробната емболия не може да бъде определено. Според литературата болестта се среща при 60% от смъртните случаи от различни причини и в 1/3 от всички случаи на внезапна смърт. Белодробната емболия е водещата причина за смърт при пациенти в постоперативен период. След акушерски и гинекологични операции се появяват в 14% от случаите. В структурата на майчината смъртност достига 8-26,3% и заемат 1-3 място.

Бременността увеличава риска от тромбоемболични усложнения 6 пъти, тъй като е придружена от хиперкоагулация, особено в третия триместър на бременността поради намаляване на половината от скоростта на кръвния поток в долните крайници (механична обструкция на матката, намаляване на тонуса на венозната стена поради хормонални промени), увеличение с 200% I, II, VIII, IX, X фактори, едновременно намаляване на фибринолитичната и естествената антикоагулантна активност на антитромбин III, протеин S със 70-75%.

Основните рискови фактори за развитие на белодробна емболия в акушерската практика са:

• антифосфолипиден синдром (APS);
• генетично обусловена тромбофилия;
• ендотоксемия, вирусни инфекции, септични усложнения;
• системни автоимунни заболявания;
• хирургични интервенции (цезарово сечение, операции върху бременната матка, прилагане на акушерски щипци);
• сложен ход на бременността, раждането и следродилния период, поради заболявания, възникващи с DIC:
  1. ревматични сърдечни заболявания;
  2. застойна сърдечна недостатъчност;
  3. изкуствени сърдечни клапи;
  4. бъбречно заболяване, артериална хипертония;
  5. прееклампсия;
  6. гнойно-септични заболявания;
  7. разкъсване на плацентата;
  8. мъртъв плод;
• възрастта на бременните жени над 35 години, както и многоплодните;
• затлъстяване, диабет;
• продължителна хоспитализация и обездвижване (например при продължителна токсикоза);
• потискане на естрогена;
• анамнеза за тромбоза на дълбоки вени или тромбоемболия (включително във връзка с бременност или приемане на орални контрацептиви).

Класификация на белодробна тромбоемболия (Европейско кардиологично дружество, 2000 г.):

I. Масивна белодробна емболия - запушване на повече от 50% от белодробното съдово легло.

Признаци: загуба на съзнание, шок, хипотония, десенкамерна недостатъчност.

II. Субмасивна белодробна емболия - запушване на 30-50% от белодробното съдово легло.

Признаци: задух, нормално кръвно налягане, дисфункция на дясната камера.

III. Немасова белодробна емболия - запушване на по-малко от 30% от белодробното съдово легло.

Признаци: задух, нормално кръвно налягане, нормална функция на дясната камера.

Класификация на белодробна тромбоемболия (ICD-10):

• белодробна емболия във връзка с остро белодробно сърце;
• белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце.

Клиничната картина на белодробната емболия се състои от следните симптоми, подредени в намаляващ ред: задух, тахикардия, болка в гърдите, припадък, панически страх, хемоптиза, мокри хрипове, цианоза, кашлица, колапс.

Всички симптоми са разделени на следните групи:

I. Белодробни плеврални симптоми - задух, болка в гърдите, по-често в долните участъци, кашлица, понякога с храчки (с немасивна и субмасивна белодробна тромбоемболия).

II. Церебрални симптоми - загуба на съзнание, спазми, замаяност.

III. Коремни симптоми - болка в десния хипохондрий, лека жълтеница.

По време на хирургическата интервенция под анестезия клиниката е изтрита донякъде, но с масивна белодробна тромбоемболия, цианоза на лицето, шията, подуване на вените, признаци на белодробна хипертония, трудно дишане, хрипове, повишено CVP, тахикардия, аритмия, спад на кръвното налягане, нарушения на ЕКГ.

Основните диагностични мерки за предотвратяване на белодробна емболия са:

Задължителни стандартни изследвания: D-димери в кръвта, рентгенография, ЕКГ, ехокардиография.

Верификационни изследвания (локализация, характер, степен на лезията) - вентилация-перфузионна сцинтиграфия на белия дроб, спирална компютърна томография, ангиопулмонография).

Изяснителни изследвания (източник) - трансезофагеален ултразвук, ултразвук на вените, плетизмография на вените, флебография.

Диагностичните признаци на белодробна емболия на ЕКГ са:

• отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно или по оста SI-SI-SIII;
• непълна блокада на клона на десния сноп;
• зъб с висок заострен Р в задания II, III, aVF;
• дълбока S вълна в отворите I и aVL;
• Q вълна в отвори III и aVL;
• Елемент на ST сегмент в отвори III, aVL и понякога V1-V3;
• зона на прехода изместена към V5-V6;
• ниско напрежение на QRS в изводи от крайници;
• Инверсия на вълната в отвори III, aVF и V1-V3;
• Депресия на ST сегмента в отворите II, V4-V6;
• синусова тахикардия, трептене, предсърдно трептене. На рентгенографията на белите дробове:
• ателектаза или белодробна инфилтрация;
• издигане на купола на диафрагмата от засегнатата страна;
• изобилие от корените на белите дробове;
• плеврален шум, параплеврален инфилтрат;
• дилатация на белодробната артерия;
• фокална олигемия;
• белодробен инфаркт;
• увеличение на дясното сърце;
• внезапно счупване на кръвоносните съдове.

При провеждане на ехокардиография на сърцето (признаци на белодробна хипертония и дисфункция на дясната камера):

• дилатация на дясната камера;
• хипокинезия на дясната камера;
• увеличение на съотношението на камерните диаметри над 0,5;
• липса на хипокинеза на апикалния сегмент на свободната стена на дясната камера;
• парадоксални движения на междувентрикуларната преграда;
• трикуспидна регургитация;
• дилатация на белодробната артерия;
• разширяване на долната кава на вената и нейния срив върху вдъхновението.

Почти надежден критерий за наличието на кръвни съсиреци в организма е повишаване нивото на D-димери - продукти на разграждането на организирания фибрин; определя се чрез ELISA, диагностична чувствителност - повече от 99%, диагностична стойност - над 500 mcg / l.

Основните области на интензивна грижа за белодробна емболия са:

• първично поддържане на живота,
• елиминиране на рефлекторните реакции,
• опит за премахване на емболата.

Поддържане на живота - осигуряване на дихателните пътища (О₂-терапия + механична вентилация), сърдечен масаж (дори при масивен белодробен тромбоемболизъм, индиректният масаж може да бъде ефективен, защото спомага за дефрагментирането на кръвния съсирек).

За да се премахнат рефлекторните реакции, се извършват следните дейности:

• хепарин в доза 10000-25000 единици като средство за намаляване на непосредствения ефект на биологично активни вещества (болус);
• продължителна инфузия от 1000-2000 единици / час в продължение на 4-6 часа под контрола на APTT (удължение 1,5-2 пъти);
• фрагмент 2500-5000 НЕ;
• невролептаналгезия (фентанил 1.0 + дроперидол 2.0) намалява страха, болката, катехоламинемията, намалява вероятността от електрическа нестабилност и спиране на сърцето;
• аерозол или интравенозно соломедрол или преднизон (2-4 mg / kg / ден) като инхибитори на възпалителните медиатори - предотвратяване на бронхоспазъм;
• бронходилататори (еуфилин 1 mg / kg / час титруване) дезагрегиращо, намалява белодробното налягане, индиректно кардиотонично;
• кардиотоник с кръвно налягане под 80 mm Hg. Изкуство. (добутамин 2-5 mcg / kg / min);
• прясно замразена плазма 10-15 ml / kg под контрола на CVP.

Тромболизата и отстраняването на емболата се извършват през първите 24-72 часа. Механизмът на действие на тромболитиците (стрептокиназа, урокиназа) - активиране на неактивен комплекс от превръщане на плазминоген в плазмин.

Превенция на белодробна тромбоемболия:

• ранно активиране, еластична компресия на долните крайници, периодична пневмокомпресия на краката, електрическа стимулация на мускулите;
• декстран (макродекс);
• антитромбоцитни агенти;
• лекарства, които повишават тонуса на вените;
• предписване на антикоагуланти.

• фраксипарин (калциев надропарин) - не се препоръчва по време на бременност, може да се прехвърля с майчиното мляко, насърчава отделянето на калций, честотата на засиленото кървене е 2 пъти по-висока в сравнение с други LMWH;
• Framin (далтепарин натрий) - не променя количеството на калций в организма, най-големият опит от употреба в ОНД и Беларус, може да се използва през цялата бременност, рискът от кръвоизлив практически отсъства, може да се използва за изкуствени сърдечни клапи и шокови състояния.

Лабораторният мониторинг на терапията с хепарин включва:
Първична хемостаза - брой на тромбоцитите.
Вторична хемостаза:

• I фаза (образуване на протромбин) - APTT (N - 35-45 сек.);
• II фаза (образуване на тромбин) - протромбиново време - N - 12-14 секунди. протромбинов индекс (N - 0,8-1,0). Международно нормализирано съотношение (INR) N - 0.7-1.1.
• Фаза III - фибриноген N - 1,8-3,0 g / l.
• TT - тромбиново време (телевизия) - 12-17 сек.

маса.
Превенция на белодробна тромбоемболия

Лекарство	I триместър	II триместър	Следродилен период
Fragmin	2500-5000 IU	5000-10000 IU	5000 IU
Clexane	20-40 mg	40-80 mg	40 mg
Ацетилсалицилова киселина	50-80 mg	50-80 mg
Антиоксидантите	+	+
Фолиева киселина	4 mg	4 mg
Витамини В6, В12	+	+

Следоперативна профилактика на белодробна емболия за група с нисък риск (малка операция с продължителност до 30 минути с един рисков фактор, по-дълга операция без рискови фактори), рискът от смъртност от белодробна емболия е около 0,01% - ранна активация, еластична компресия на долните крайници, прекъсваща пневмокомпресия на краката, мускулна електрическа стимулация.

Група със среден риск (вторични гинекологични операции, пациенти със сърдечни, бели дробове, стомашно-чревни заболявания, спешни операции, орални контрацептиви) - смъртност от белодробна тромбоемболия 1%, фрагмент от NMH (натриев далтепарин) - 2500 IU, клексан (еноксапарин) - 20 mg - 1 r / ден. Започнете преди операцията (2 часа), след това - 7-10 дни.

Група с висок риск (основни планирани спешни операции, цезарово сечение, онкологични заболявания, тежки екстрагенитални заболявания, тромбофилия, анамнеза за дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия) - риск от белодробна емболия с фатален изход от 10%, ускоряване на венозния кръвен поток, дозата се увеличава 2 пъти в сравнение с предишни данни.

Основните методи за хирургично лечение и предотвратяване на рецидив на белодробна тромбоемболия са:

• тромбоемболектомия, включително ендоваскуларни методи;
• лигиране на основните вени (бедрената вена под устието на дълбоката вена на бедрото);
• пликация на долната кава на вената;
• имплантация на кава филтър.

Имплантирането на кава филтър се извършва според следните индикации:

• наличието на противопоказания за антикоагулантна терапия;
• белодробна емболия;
• дълго плаващ илеокавален тромб;
• висок риск от рецидив на DVT (дълбока венозна тромбоза) / белодробна емболия (бременност);
• рецидив на белодробна емболия или проксимално разпространение на флеботромбозата по време на антикоагулантната терапия.

Малевич Ю. К. RSPC "Майка и дете".
Публикувано: списание „Медицинска панорама“ № 5, април 2007 г..

Белодробна тромбоемболия (PE)

Какво е белодробна емболия?

Белодробна емболия - запушване от тромб или емболия на ствол или клон на белодробна артерия. В същото време се увеличава съдовото съпротивление в съдовете на белите дробове, последвано от нарушено функциониране на сърцето, което в повечето случаи води до спиране на сърцето. Освобождават се и специфични вещества, чието действие води до спад на кръвното налягане и шок. Ако малък клон на белодробната артерия е запушен, това причинява инфаркт пневмония - възпаление в белодробната тъкан, което се развива в резултат на нарушение в кръвоснабдяването.

Заболяването е известно и като

Има три основни варианта за белодробна емболия:

• инфаркт пневмония;
• остро белодробно сърце;
• немотивиран задух.

Това състояние се нарича още:

Причини за заболяването

Причината за заболяването е тромбоза, която се появява в съдовете от всяка анатомична област, след което кръвен съсирек с кръвен поток навлиза в белодробната артерия. Най-често това се случва поради тромбоза на вените на долните крайници, но не се изключва появата на кръвни съсиреци в съдове с различно местоположение.

Кой е изложен на риск

• Възраст в напреднала възраст;
• тежки наранявания на долните крайници;
• голяма операция - този фактор, заедно с двата предишни, провокира венозна тромбоза на долните крайници поради намаляване или пълна липса на подвижност; също има чести случаи на поява на белодробна емболия по време на продължителен престой в седнало положение (пътуване със самолет, автобусни трансфери);
• бременност - белодробната емболия е една от основните причини за смъртността на майката;
• онкологични заболявания - тумор произвежда вещества, които повишават коагулативността на кръвта;
• COC е най-честата причина за белодробна емболия при жени в детеродна възраст;
• нарушения на ритъма, по-специално предсърдно мъждене;
• инсталиране на централни катетри;
• затлъстяване;
• Разширени вени;
• генетично предразположение.

Колко често

Това е третото най-често срещано сърдечно-съдово заболяване, честотата на възникване е най-малко 250-300 хиляди годишно. Трудно е да се определи точно броя на случаите на белодробна емболия, тъй като заболяването обикновено протича с леки симптоми, а единственото проявление е внезапно спиране на сърцето.

Симптоми

• Внезапна задух - най-често при движение в седнало или изправено положение;
• болка в гърдите отстрани, с емболия на големи клони, болка зад гръдната кост може да се наблюдава;
• хемоптизис;
• cardiopalmus;
• увеличаване на дихателната честота;
• мокра кожа;
• цианоза на кожата;
• припадък.

Диагностика на заболяването

При преглед се разкрива влагата на кожата. По време на аускултацията лекарят определя сърдечната честота, характерни шумове в сърцето и гърдите. Вероятността за поява на белодробна емболия при пациент също се оценява въз основа на това дали рисковите фактори са му действали, например се прави изследване за признаци на тромбофлебит на долните крайници.

ЕКГ. На ЕКГ се определят промени, които не са специфични за белодробната емболия, но индиректно показват повишаване на налягането в дясната камера, което ни позволява да очертаем допълнителен план от мерки за диагностика.

Рентгенов Рентгеновата снимка също така разкрива неспецифични промени, като разширяване на съдовете на белите дробове, потъмняване в белодробната тъкан (инфаркт пневмония), високо изправяне на купола на диафрагмата.

Лабораторна диагностика. ** При ** клиничен кръвен тест се определят признаци на възпаление: увеличаване на броя на левкоцитите до 10 000 (при пневмония при инфаркт стойността е по-висока), увеличаване на СУЕ. Индикатор, показващ процеса на тромбоза, е D-димер, продукт на разпада на коагулационните фактори, които се синтезират в организма с белодробна емболия в големи количества. Определя се увеличение на нивото на предсърдно натриево-уретичния пептид - индикатор за намаляване на сърдечната функция. Също така при пациенти с белодробна емболия се наблюдава повишаване на нивото на инфарктните маркери - тропонини I и T.

CT ангиография. Извършване на компютърна томография в специален режим, който ви позволява да видите белодробните съдове и да оцените притока на кръв в тях. Златен стандарт за диагностика на белодробна емболия.

Сцинтиграфия на белите дробове. Методът се основава на въвеждането на протеини, свързани с радиоактивни изотопи в кръвта. Поради физическите си свойства те не проникват в съдовата стена, поради което при извършване на КТ можете да прецените ясно състоянието на белодробните съдове.

** Ехокардиография. ** При извършване на ултразвук на сърцето се разкриват признаци на претоварване на дясната камера. Този симптом не е специфичен, но в комбинация с резултатите от други изследвания е възможно да се предложи диагноза "TELA".

лечение

Цели за лечение

Основната цел е да се спаси живота на пациента. При хронична белодробна емболия целта на лечението е да се предотврати развитието на хронично белодробно сърце и, ако е възможно, пълно излекуване.

начин на живот

Тела е остро животозастрашаващо състояние, поради което пациентите са на почивка в леглото за периода на лечение.

лечение

• Вазопресори - лекарства, които стимулират работата на сърцето: добутамин, норепинефрин.
• Антикоагуланти - лекарства, които пречат на процеса на коагулация на кръвта: хепарини, антагонисти на витамин К, нови орални коагуланти (риваросабан, дабигатран). Терапията с тях продължава поне три месеца, в някои случаи е доживотна.
• Тромболиза - въвеждането на ензимни препарати, които "разтварят" кръвен съсирек. Има голям брой противопоказания (кървене от стомашно-чревния тракт или урогениталната система 3 седмици по-късно, бременност, тумор, водещ до повишен риск от кървене, съдови аномалии, като аневризма, кръвно налягане над 180/110, анамнеза за хеморагичен инсулт).

Процедури

Тъй като белодробната емболия е придружена от значително намаляване на нивото на кислород в кръвта, се провежда кислородна терапия. В някои случаи извършете механична вентилация.

хирургия

В случаите, когато тромболизата е противопоказана или неефективна, прибягвайте до хирургични методи на лечение.

• Операцията за отстраняване на тромб от белодробната артерия - белодробна тромбектомия - е следната: прави се разрез на белодробната артерия, след което от нея се отстранява тромб. Като алтернатива на него се използва перкутанна интервенция: през съда върху бедрената артерия се въвежда специално устройство, тромбът се смазва и след това се дренира.
• При хронична белодробна емболия се използва балонна ангиопластика (поставяне на специален катетър в съда, той се надува в лумена, заедно с това луменът на съда се разширява) и белодробна трансплантация.

Възстановяване и подобряване на качеството на живот

След изписване от болницата за най-малко 3 месеца е необходимо по-нататъшно приложение на антикоагуланти. Това изисква мониторинг на техните показатели за ефективност: INR (приемане на варфарин) или APTT (лечение с хепарин).

В случаите, когато белодробната емболия се развива поради разширени вени на долните крайници, рехабилитационните мерки са мерки, насочени към намаляване на риска от рецидив на заболяването. Те включват промени в режима на работа и почивка, редовна физическа активност.

Възможни усложнения

• Внезапна смърт;
• шок;
• остро белодробно сърце;
• белодробен инфаркт;
• хронична повтаряща се белодробна емболия;
• белодробна емболия.

Предотвратяване

Тъй като най-честата причина е тромбозата във вените на долните крайници, белодробната емболия ще предотврати навременното лечение на разширени вени.

Ако пациентите имат рискови фактори (голяма операция, съпътстващо заболяване, включващо увеличаване на тромбозата, венозен катетър), се провежда лекарствена профилактика. Най-често за тази цел се използват хепарин и / или компресиращи устройства или чорапи. Те се използват както преди, така и след хирургични интервенции..

За да се предотврати рецидив или първата поява на белодробна емболия при пациенти с венозна тромбоза на долния крайник, в лумена на вените се поставя специално устройство - филтър за кава - малко метално устройство, което наподобява решетка или капан по форма.

Също така, като профилактика на рецидив, пациентите приемат антикоагулантна терапия в продължение на поне три месеца.

прогноза

Около 10% от пациентите умират в рамките на първите няколко часа след началото на заболяването..

Повечето пациенти се диагностицират посмъртно поради трудността при диагностициране на белодробна емболия. Ако диагнозата е поставена правилно, прогнозата се оценява от специалист въз основа на стойностите на лабораторните изследвания.

Белодробна тромбоемболия (белодробна емболия) - причини, диагноза, лечение

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболявания трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист!

Концепцията за белодробна емболия

Честота на развитие и смъртност от белодробна емболия

Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродилни състояния. Смъртността от това тежко усложнение е много висока и заема трето място сред най-честите причини за смърт сред населението, отстъпвайки на първите две позиции в сърдечносъдовите и онкологичните патологии..

Понастоящем случаите на белодробна емболия са зачестили в следните случаи:

• на фона на тежка патология;
• в резултат на сложна хирургическа интервенция;
• след нараняването.

Белодробният тромбоемболизъм е патология с изключително тежък ход, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт на пациента, а също и с трудна навременна диагноза. Данните от аутопсията (аутопсия след смъртта) показват, че белодробният тромбоемболизъм не е диагностициран своевременно при 50-80% от хората, починали поради тази причина. Тъй като белодробната емболия протича бързо, става ясно значението на бързата и правилна диагноза и в резултат на това адекватно лечение, което може да спаси живота на човек. Ако белодробният тромбоемболизъм не е диагностициран, смъртността поради липсата на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробна емболия, получаващи адекватно лечение навреме, е само 10%.

Причини за белодробна емболия

Общата причина за всички варианти и видове белодробна емболия е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различни места и размери. Впоследствие такива кръвни съсиреци излизат и влизат в белодробните артерии, запушвайки ги и спирайки притока на кръв отвъд тази област.

Най-често срещаното заболяване, водещо до белодробна емболия, е дълбоката венозна тромбоза. Тромбозата на вените на краката е доста често срещана, а липсата на адекватно лечение и правилната диагноза на това патологично състояние значително увеличава риска от развитие на белодробна емболия. И така, белодробната емболия се развива при 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка хирургическа интервенция също може да бъде усложнена от развитието на белодробна емболия.

Рискови фактори за белодробна тромбоемболия

Класификация на белодробна тромбоемболия

Белодробният тромбоемболизъм има много възможности за протичане, прояви, тежест на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се основава на различни фактори:

• място на запушване на съда;
• размера на запушения съд;
• обем на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е преустановено в резултат на емболия;
• хода на патологично състояние;
• най-тежки симптоми.

Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички горепосочени показатели, които определят нейната тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, курсът на белодробна емболия може да бъде остър, хроничен и рецидивиращ. Според обема на засегнатите съдове белодробната емболия се разделя на масивна и не масивна.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от местоположението на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболия на нивото на сегментните артерии.
2. Емболия на нивото на лобарната и междинната артерии.
3. Емболия на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.

Разделянето на белодробна емболия, според нивото на локализация в опростена форма, на блокиране на малки или големи клони на белодробната артерия е широко разпространено.
Също така, в зависимост от местоположението на тромба, се различават страните на лезията:

• надясно;
• наляво;
• от двете страни.

В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми), белодробната тромбоемболия се разделя на три вида:
I. Пневмония при сърдечен удар - представлява тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия. Проявява се от задух, утежнен в изправено положение, хемоптиза, висок пулс, както и болка в гърдите.
II. Остро белодробно сърце - е тромбоемболия на големи клонове на белодробната артерия. Проявява се чрез задух, ниско кръвно налягане, кардиогенен шок, ангина болка.
III. Немотивиран задух - е повтаряща се белодробна емболия на малки клони. Проявява се от задух, симптоми на хронично белодробно сърце.

Тежест на белодробен тромбоемболизъм

Тежестта на белодробната емболия	Ангиографски индекс, оценка	Дефицит на перфузия,%
Аз - светлина	по-малко от 16	по-малко от 29
II - среден	17-21	30-44
III - тежък	22-26	45-59
IV - изключително трудно	над 27	повече от 60

Тежестта на белодробната емболия също зависи от обема на нормалните нарушения на кръвния поток (хемодинамика).
Следните показатели се използват като показатели, отразяващи тежестта на нарушенията на кръвния поток:

• налягане на дясна камера;
• налягане на белодробната артерия.

Степента на нарушение на белодробното кръвоснабдяване при белодробна тромбоемболия
артерии

Степента на нарушен кръвоток в зависимост от стойностите на камерното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.

Налягане вдясно камерна, mmHg.
Степен на нарушение кръвен поток (хемодинамика)	Налягане вътре аорта, mmHg.	Белодробно налягане варел, mmHg.	систоличен	Теледиастолна
Няма нарушения, или непълнолетна	Повече от 100	По-малко от 25	По-малко от 40	По-малко от 10
Умерени нарушения	повече от 100	25-34	40-59	10-14
Много изразено	По-малко от 100	Повече от 34	Повече от 60	Повече от 15

Симптоми на различни видове белодробна тромбоемболия

За да се диагностицира своевременно белодробната емболия, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробната емболия е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, скоростта на развитие на необратими промени в белите дробове, както и признаци на основното заболяване, довело до развитието на това усложнение.

Общи за всички варианти на белодробна тромбоемболия (задължително):

• задух, развива се внезапно, по някаква причина;
• увеличение на сърдечната честота над 100 в минута;
• бледа кожа със сив нюанс;
• болки, локализирани в различни части на гърдите;
• нарушение на чревната подвижност;
• дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
• рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с издути, аортна пулсация;
• сърдечен шум;
• силно ниско кръвно налягане.

Тези признаци винаги се откриват с белодробна емболия, но нито един от тях не е специфичен..

Следните симптоми (незадължително) могат да се развият:

• хемоптизис;
• треска;
• болка в гърдите;
• течност в гръдната кухина;
• припадъци;
• повръщане
• кома;
• конвулсивна дейност.

Характеристика на симптомите на белодробна емболия

Помислете по-подробно характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Задухът се развива внезапно, без предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Задухът възниква при вдишване, звучи тихо, с шумолещ оттенък и постоянно присъства. В допълнение към задух, белодробният тромбоемболизъм непрекъснато се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане спада значително, а степента на понижаване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Тоест, колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробна емболия.

Усещанията за болка се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболизма, обема на засегнатите съдове и степента на общи патологични нарушения в организма. Например запушването на багажника на белодробната артерия по време на белодробна емболия ще доведе до развитието на болка зад гръдната кост, която е остра, разкъсваща се. Тази проява на синдрома на болката се определя от компресия на нервите в стената на запушения съд. Друг вариант за болка при белодробна емболия е подобен на ангина пекторис, когато в областта на сърцето се развива компресивна, дифузна болка, която може да се излъчва към ръката, лопатката и т.н. С развитието на усложнения на белодробната емболия под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се засилва при извършване на движения (кихане, кашляне, дълбоко дишане). По-рядко болката с тромбоемболия се локализира вдясно под ребрата, в черния дроб.

Кръвоносната недостатъчност, развиваща се с тромбоемболия, може да провокира развитието на болезнени хълцане, чревна пареза, напрежение на предната коремна стена, както и издуване на големи повърхностни вени на голям кръг на кръвообращението (шията, краката и др.). Кожата придобива блед цвят и може да се развие сив или пепеляв блясък, сините устни са прикрепени по-рядко (главно с масивна белодробна тромбоемболия).

В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да откриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт като усложнения на белодробната емболия може да се наблюдава хемоптиза при около 1/3 - 1/2 пациенти, съчетана с остра болезненост в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до една и половина седмици.

Тежка степен на белодробна емболия (масивна) е придружена от мозъчно-съдова злополука със симптоми от централен произход - припадък, виене на свят, гърчове, хълцане или кома.

В някои случаи симптомите, причинени от остра бъбречна недостатъчност, са свързани с нарушения, причинени от белодробна емболия.

Описаните по-горе симптоми не са специфични за белодробната емболия, следователно, за да се постави правилна диагноза, е важно да се събере цялата медицинска история, като се обърне особено внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Белодробната емболия обаче задължително се придружава от развитието на задух, повишена сърдечна честота (тахикардия), засилено дишане, болка в областта на гръдния кош. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човекът няма белодробна тромбоемболия. Всички останали симптоми трябва да бъдат разгледани в съвкупност, като се вземе предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или сърдечен удар, което трябва да постави лекаря и близките роднини на пациента в състояние на повишено внимание относно относително високия риск от белодробна емболия.

Усложнения на белодробната тромбоемболия

Основните усложнения на белодробната емболия са, както следва:

• белодробен инфаркт;
• парадоксална емболия на кръвоносните съдове на големия кръг;
• хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.

Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще намали до минимум риска от усложнения..

Белодробният тромбоемболизъм причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.

Основните патологии, развиващи се в резултат на белодробна емболия:

• белодробен инфаркт;
• плеврит;
• пневмония;
• белодробен абсцес
• емпием;
• пневмоторакс;
• остра бъбречна недостатъчност.

Запушването на големи съдове на белите дробове (сегментни и лобарни) в резултат на развитието на белодробна емболия често води до белодробен инфаркт. Средно белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента на запушване на съда чрез кръвен съсирек.

Белодробният инфаркт усложнява белодробната емболия с комбинация от няколко фактора:

• запушен съд;
• намаляване на кръвоснабдяването на белодробния участък поради намаляване на бронхиалното дърво;
• нарушения на нормалното преминаване на струя въздух през бронхите;
• наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
• наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са следните:

• остра болка в гърдите;
• хемоптизис;
• задух;
• повишена сърдечна честота;
• свеж звук при дишане (крепита);
• хрипове са влажни над засегнатата област на белия дроб;
• треска.

Болката и крепитацията се развиват в резултат на изпотяване на течността от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко вдишване или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитацията намаляват. Въпреки това може да се развие различна ситуация: продължителното излагане на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се присъединява остра коремна болка.

Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробния инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологична течност от засегнатата област на органа. Количеството течност за изпотяване обикновено е малко, но достатъчно, за да включи плеврата във възпалителния процес.

В бял дроб в областта на развитието на инфаркт засегнатата тъкан претърпява разпад с образуването на абсцес (абсцес), еволюиращ в голяма кухина (кухина) или плеврална емпиема. Такъв абсцес може да се отвори и съдържанието му, състоящо се от продукти на разпадане на тъканите, да влезе в плевралната кухина или в лумена на бронха, през който се отстранява отвън. Ако белодробният тромбоемболизъм е предшестван от наличието на хронична инфекция на бронхите или белите дробове, зоната на увреждане поради инфаркт ще бъде по-голяма.

Пневмоторакс, емпием или абсцес се развиват доста рядко след белодробен инфаркт, причинен от белодробна емболия.

Патогенеза на белодробна тромбоемболия

Целият набор от процеси, които протичат по време на запушване на съд от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложнения, се нарича патогенеза. Нека разгледаме по-подробно патогенезата на белодробната емболия.

Блокирането на съдовете на белия дроб води до развитие на различни дихателни нарушения и патология на кръвообращението. Прекъсването на кръвоснабдяването на белодробния участък става поради запушване на съда. В резултат на запушване от кръвен съсирек кръвта не може да премине по-далеч от тази част на съда. Следователно всички бели дробове, които са останали без кръвоснабдяване, образуват така нареченото "мъртво пространство". Цялата площ на "мъртвото пространство" на белия дроб намалява, а луменът на съответните бронхи силно се стеснява. Принудителната дисфункция с нарушение на нормалното хранене на дихателните органи се изостря от намаляване на синтеза на специално вещество - повърхностно активно вещество, което поддържа белодробните алвеоли в състояние на разпад. Нарушаването на вентилацията, храненето и малкото количество ПАВ - всички тези фактори са ключови в развитието на ателектаза на белите дробове, която може напълно да се образува в рамките на 1-2 дни след белодробна емболия.

Блокирането на белодробната артерия също значително намалява областта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това, малки кръвни съсиреци запушват малки съдове, а големи - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до повишаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност по типа на белодробното сърце..

Често ефектите на рефлекторните и неврохуморални регулаторни механизми се добавят към непосредствените последици от запушването на съдовете. Целият комплекс от фактори заедно води до развитие на тежки сърдечно-съдови нарушения, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлекторни и хуморални механизми на саморегулация включват на първо място рязко стесняване на кръвоносните съдове под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).

Тромбозата във вените на краката се развива въз основа на наличието на три основни фактора, комбинирани в комплекс, наречен „Вирхов триад“.

„Триадата на Вирхов“ включва:

• секция на повредената вътрешна стена на съда;
• намален приток на кръв във вените;
• коагулационен синдром.

Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, което може да доведе до белодробна емболия. Най-голямата опасност са кръвни съсиреци, които са слабо прикрепени към съдовата стена, т.е..

Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат подложени на разтваряне и с малко усилия. Това разтваряне на тромба (лизис), като правило, започва от момента на фиксирането му в съда със запушване на последния и този процес протича в рамките на половин до две седмици. Тъй като тромбът се резорбира и се възстановява нормалното кръвоснабдяване в областта на белия дроб, органът се възстановява. Тоест, пълно възстановяване е възможно с възстановяване на функциите на дихателния орган след тромбоемболия на белодробната артерия.

Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клони на белодробната артерия.

За съжаление, белодробната емболия може да се повтори няколко пъти през живота. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат ​​повтаряща се белодробна емболия. Рецидивите на белодробна емболия са засегнати от 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология. Обикновено един човек може да толерира различен брой епизоди на белодробна емболия, вариращи от 2 до 20. Голям брой епизоди на белодробна емболия обикновено са представени от запушване на малки клони на белодробната артерия. По този начин, повтарящата се форма на хода на белодробната емболия е морфологично възпрепятстваща точно малките клонове на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малки съдове обикновено впоследствие водят до емболизиране на големи клони на белодробната артерия, което образува масивна белодробна емболия.

Развитието на повтаряща се белодробна емболия се улеснява от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и онкологични патологии и хирургични интервенции на коремните органи. Рецидивиращата белодробна емболия обикновено няма ясни клинични признаци, което причинява изтрития й ход. Следователно, това състояние рядко е правилно диагностицирано, тъй като в повечето случаи неизразените признаци се объркват със симптоми на други заболявания. По този начин, повтарящият се белодробен тромбоемболизъм е трудно да се диагностицира..

Най-често повтарящата се белодробна емболия е маскирана от редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните условия:

• повтаряща се пневмония, която възниква по неизвестна причина;
• плеврит, протичащ в продължение на няколко дни;
• условия на припадане;
• сърдечно-съдов колапс;
• пристъпи на астма;
• повишена сърдечна честота;
• затруднено дишане;
• повишена температура, която не се отстранява от антибактериални лекарства;
• сърдечна недостатъчност без хронично сърдечно или белодробно заболяване.

Рецидивиращата белодробна емболия води до развитие на следните усложнения:

• пневмосклероза (заместване на белодробната тъкан с съединителна тъкан);
• емфизем;
• повишено налягане в белодробната циркулация (белодробна хипертония);
• сърдечна недостатъчност.

Рецидивиращият белодробен тромбоемболизъм е опасен, защото може да премине друг епизод с внезапен фатален изход..

Диагностика на белодробна емболия

Диагнозата на белодробна емболия е доста трудна. За да подозирате това конкретно заболяване, трябва да имате предвид възможността за неговото развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рискови фактори, предразполагащи към развитие на белодробна емболия. Подробният разпит на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикация за наличието на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза ще помогне да се определи правилно причината за белодробната емболия и зоната, от която е донесен тромбът, блокирал белодробния съд..
Всички други изследвания, проведени за идентифициране или изключване на белодробна емболия, са разделени на две категории:

• задължителни, които се предписват на всички пациенти с предполагаема диагноза белодробна емболия, за да я потвърдят (ЕКГ, рентген, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвук на вените на краката);
• допълнителни, които се извършват при необходимост (ангиопулмонография, илеокаваграфия, налягане в вентрикулите, предсърдията и белодробната артерия).

Помислете за стойността и информационното съдържание на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.

Сред лабораторните показатели с белодробна емболия се променят следните стойности:

• повишена концентрация на билирубин;
• увеличение на общия брой левкоцити (левкоцитоза);
• увеличение на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
• увеличаване на концентрацията на продукти на разграждане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).

При диагностицирането на тромбоемболизъм трябва да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, отразяващи съдови лезии на определено ниво. Честотата на някои радиологични признаци в зависимост от различни нива на запушване на белодробни съдове с белодробна емболия е представена в таблицата.

Рентгенови синдроми	Местоположение на тромба
	Багажникът, основните клонове на белодробния артерии	Дробни, сегментарни клонове белодробна артерия
Симптом на Westermark,%	5.2	1.9
Високо стоящ купол бленда%	16.7	14.5
Белодробно сърце%	15.6	1.9
Удължени белодробни корени,%	16.6	3.8
Течността в гръдната кухина,%	8.1	14.6
Фокуси на ателектаза,%	3,1	7.6

По този начин радиологичните промени са доста редки и не са строго специфични, тоест характерни за PE; Следователно рентгеновата снимка при диагностицирането на белодробна емболия не позволява правилна диагноза, но може да помогне да се разграничи заболяването от други патологии, които имат същите симптоми (например крупозна пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма на аортата).

Информативен метод за диагностициране на белодробна емболия е електрокардиограма и промените върху нея отразяват тежестта на заболяването. Комбинацията от конкретна ЕКГ картина с медицинска анамнеза ви позволява да диагностицирате белодробна емболия с висока точност.

Ехокардиографията ще помогне да се определи точното местоположение в сърцето, формата, размерът и обемът на кръвния съсирек, причинил белодробната емболия..

Методът на белодробна перфузионна сцинтиграфия разкрива голям набор от диагностични критерии, така че това изследване може да се използва като скринингов тест за откриване на белодробна емболия. Сцинтиграфията ви позволява да получите "картина" на кръвоносните съдове на белите дробове, която има ясно очертани области на нарушения на кръвообращението, но не може да се определи точното местоположение на запушената артерия. За съжаление сцинтиграфията има сравнително висока диагностична стойност само за потвърждаване на белодробна емболия, причинена от запушване на големи клони на белодробната артерия. Белодробната емболия, свързана със запушването на малки клони на белодробната артерия, не се открива чрез сцинтиграфия.

За да се диагностицира белодробната емболия с по-голяма точност, е необходимо да се сравнят данните на няколко метода на изследване, например, резултатите от сцинтиграфия и рентген, както и да се вземат предвид анамнестичните данни, показващи наличието или отсъствието на тромботични заболявания.

Най-надеждният, специфичен и чувствителен диагностичен метод за белодробна емболия е ангиографията. Визуално на ангиограмата се открива празен съд, който се изразява в рязко счупване в хода на артерията.

Спешна помощ при белодробна емболия

При идентифициране на белодробна емболия е необходимо да се осигури спешна помощ, която се състои в реанимация.

Пакетът от спешни мерки включва следните дейности:

• почивка на легло;
• поставяне на катетър в централната вена, чрез който се извършва прилагането на лекарства и измерване на венозно налягане;
• прилагане на хепарин до 10 000 единици венозно;
• кислородна маска или въвеждане на кислород през катетър в носа;
• продължително приложение на допамин, реополиглюкин и антибиотици във вената, ако е необходимо.

Реанимацията е насочена към възстановяване на кръвоснабдяването на белите дробове, предотвратяване на развитието на сепсис и образуване на хронична белодробна хипертония..

Лечение на белодробна тромбоемболия

Тромболитична терапия на белодробна емболия
След оказване на първа помощ на пациент с белодробна емболия е необходимо да се продължи лечението, насочено към пълна резорбция на тромба и предотвратяване на рецидив. За тази цел се използва хирургично лечение или тромболитична терапия, базирана на използването на следните лекарства:

• хепарин;
• флаксипарин;
• стрептокиназа;
• урокиназа;
• тъканен плазминогенен активатор.

Всички горепосочени лекарства могат да разтворят кръвни съсиреци и да предотвратят образуването на нови. Хепаринът в този случай се прилага интравенозно в продължение на 7-10 дни, като се наблюдават показателите за коагулация на кръвта (APTT). Активираното частично тромбопластиново време (APTT) трябва да се колебае между 37 - 70 секунди с инжекции с хепарин. Преди да преустановят приема на хепарин (за 3-7 дни), те започват да приемат варфарин (кардиомагнил, тромбостоп, тромбои и др.) В таблетки, проследявайки показатели за коагулация на кръвта, като протромбиново време (PV) или международното нормализирано съотношение (INR). Приемът на варфарин продължава една година след епизода на белодробна емболия, като се гарантира, че INR е 2-3, а PV - 40-70%.

Стрептокиназата и урокиназата се прилагат интравенозно на капки през деня, средно веднъж месечно. Тъканният плазминогенен активатор също се прилага интравенозно, като една доза се прилага за няколко часа.

Тромболитичната терапия не трябва да се провежда след операция, както и при наличие на заболявания, които са потенциално опасни кръвоизливи (например пептична язва). Като цяло трябва да се помни, че тромболитичните лекарства увеличават риска от кървене.

Хирургично лечение на белодробна емболия
Хирургичното лечение на белодробна емболия се извършва, когато са засегнати повече от половината от белите дробове. Лечението е следното: с помощта на специална техника се отделя кръвен съсирек от съда, за да се премахне препятствие по пътя на кръвния поток. Сложната хирургия е показана само за запушване на големи клони или ствола на белодробната артерия, тъй като е необходимо да се възстанови притока на кръв в почти цялата област на белите дробове.

Превенция на белодробна тромбоемболия

Тъй като белодробната емболия има тенденция да се повтаря, е много важно да се провеждат специални превантивни мерки, които ще помогнат да се предотврати повторното развитие на грозна и тежка патология.

Предотвратяването на белодробна емболия се извършва при хора, които имат висок риск от развитие на патология.

Препоръчително е да се предотврати белодробната емболия при следните категории хора:

• над 40 години;
• инфаркт или инсулт;
• наднормено тегло;
• операции върху органите на корема, таза, краката и гърдите;
• епизод на дълбока венозна тромбоза на краката или белодробна емболия в миналото.

Превантивните мерки включват следните необходими действия:

• Ултразвук на вените на краката;
• стегнато превързване на краката;
• компресия на вените на подбедрицата със специални маншети;
• редовно приложение на хепарин под кожата, фраксипарин или реополиглюкин във вена;
• лигиране на големите вени на краката;
• имплантиране на специални кава филтри с различни модификации (например, Мобин-Уддин, Грийнфийлд, лале на Гюнтер, часовници и др.).

Кава филтър е доста трудно да се установи, но правилното приложение надеждно предотвратява развитието на белодробна емболия. Неправилно поставен филтър кава ще доведе до повишен риск от образуване на кръвни съсиреци и последващо развитие на белодробна емболия. Следователно операция за инсталиране на кава филтър трябва да се извършва само от квалифициран специалист в добре оборудвано медицинско заведение.

По този начин белодробната емболия е много сериозно патологично състояние, което може да доведе до смърт или увреждане. Поради тежестта на заболяването е необходимо, ако има и най-малкото подозрение за белодробна емболия, да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка в тежко състояние. Ако е пренесен епизод на белодробна емболия или има рискови фактори, предпазливостта във връзка с тази патология трябва да бъде максимална. Винаги имайте предвид, че болестта е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува, така че не пренебрегвайте превантивните мерки.

Автор: Nasedkina A.K. Специалист по биомедицински изследвания.